Svobodné rozhodnutí nemusí být moudré rozhodnutí

Zákon o zdravotních službách 372/2011 Sb. se pokouší stanovit nejen katalog práv pacientů v § 28, nýbrž i katalog povinností pacientů v § 41. Platí pravidlo, že bez souhlasu pacienta obecně nelze péči o zdraví poskytnout a že je vždy třeba respektovat právo pacienta na autonomii a sebeurčení¹.

V evropském prostoru se má za to, že ačkoliv princip beneficence, tedy „dobře-činění“ je důležitým principem lékařské etiky, princip autonomie má v případě konfliktu přednost, míněno ve smyslu, že pacientovo rozhodnutí o svém dobru je důležitější než mínění lékaře.

Lékaři jsou sice vzděláváni v tom, aby jednali v nejlepším zájmu svého pacienta, avšak právo pacienta jednat proti svému nejlepšímu zájmu je přednější.² Kompetentní dospělí mají proto právo požádat o přerušení stávající nebo nenasazení nové lékařské péče, i když je jim známo, že výsledkem může být jejich trvalé poškození či smrt. Pacient tedy může podepsat negativní revers, odejít domů a zemřít sice dříve než v nemocnici, avšak obklopen přáteli a příbuznými, může z náboženských důvodů odmítnout transfúzi krve a zemřít.

Co činí princip autonomie eticky zajímavým, je fakt, že svobodné rozhodnutí není vždy moudré rozhodnutí. Zatímco dříve platilo, že salus aegroti suprema lex (zdraví nemocného je nejvyšším zákonem), dnes platí spíše voluntas aegroti suprema lex (vůle nemocného je nejvyšším zákonem). Lékař je expertem na medicínu, pacient je expertem na svůj vlastní život.

V myšlenkovém experimentu natěrač nemůže natřít pacientův dům bez jeho souhlasu, ani když udělá práci zdarma, stávající nátěr je ošklivý a práce domu objektivně prospěje. I když je čin motivován altruismem a zájmem o well-being pacienta, jedná se o nepřípustný zásah do soukromí. Podobně nemůže lékař bez souhlasu vyléčit zápal plic pacienta nebo odstranit nádor, i když zákrok nebude mít jakékoliv vedlejší účinky a pacientovi prospěje.

Zbývá dodat, že naopak pacient nemá právo na jakoukoliv léčbu jen proto, že ji chce: léčba, která není indikována, je kontraindikována. Pokud se pacient např. dožaduje antibiotik, není povinností lékaře vyhovět jen proto, že je pacient chce. V jiném případě jsem se setkal s pacientkou, která se z osobních důvodů dožadovala amputací obou nohou pod koleny, ovšem všichni jí kontaktovaní ortopedi považovali zákrok vzhledem k diagnóze za příliš radikální, a tak zcela ve shodě s principy lékařské etiky pacientku s úctou odkázali na jiné pracoviště.

„Každá dospělá lidská bytost soudné mysli má právo rozhodnout, co bude učiněno s jejím tělem. “To je známý výrok Benjamina Cardoza již z roku 1914.³ V demokratických zemích platí princip nedotknutelnosti lidské osoby, která má právo na tělesnou integritu a na svobodné rozhodnutí, co bude učiněno s jejím či jeho tělem.

I když je tato kasuistika již stará (1978), pravděpodobně existuje jen velmi málo podobných situací, které by natolik flagrantně demonstrovaly uvedený princip. Robert McFall (39) je diagnostikován aplastickou anémií a pro své přežití potřebuje kompatibilního dárce. Ovšem v době bez internetu a bez elektronických databází je téměř nulová šance na nalezení dárce, lékaři odhadují takovou pravděpodobnost na 1:60 000. Jedinou šancí je vyšetřit nejbližší příbuzné, avšak ačkoliv má McFall šest sourozenců, ani jeden není kompatibilní. Jako zázrakem se ovšem ukazuje, že jeho bratranec David Shimp (43) kompatibilním dárcem je. Shimp ovšem odmítá odběr kostní dřeně, navzdory faktu, že odběr kostní dřeně je již v té době rutinní, bezbolestný, nerizikový a jednoduchý. Později se objeví spekulace, že jsou oba protagonisté ve skutečnosti nevlastní bratři z důvodu znásilnění v rodině, což by vysvětlovalo jak pozoruhodnou kompatibilitu, tak i podobně pozoruhodnou nenávist mezi oběma muži. McFallovi se nezdaří přemluvit Shimpa k darování kostní dřeně, a tak žádá soud, aby byla transplantace nařízena soudně. Soudce John P. Flaherty Jr. v rozsudku konstatuje, že Shimpova pozice je sice „morálně neobhajitelná“, avšak rozsuzuje, že soud nemá právo jej přinutit k proceduře. McFall umírá čtrnáct dní po vynesení rozsudku.⁴

V demokratické zemi zastáváme názor, že voluntas aegroti suprema lex a že každý člověk má právo se svobodně rozhodnout, co bude učiněno s jeho tělem. V současnosti je třeba dodat a zdůraznit, že tento princip pozbývá platnosti za určitých specifických podmínek, mezi které patří (1) ohrožení zdraví veřejnosti, jako je nebezpečí epidemií, (2) ohrožení zdraví pacienta, pokud jeho zdravotní stav neumožňuje, aby poskytl souhlas, jako v případě havárií nebo katastrof, (3) pacient není kompetentní (pak poskytuje souhlas zákonný zástupce), (4) terapeutické privilegium a (5) pacient využívá práva nevědět. Terapeutické privilegium a zřeknutí se jsou ošetřeny zákonem 372/2011 Sb. v paragrafu 32, ostatní situace ošetřuje paragraf 38.

V souvislosti se současnými debatami o autonomii pacienta a povinným očkováním proti nemoci Covid-19 u nás platí Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem⁵, která je účinná od 11. prosince 2021 a která upravuje Vyhlášku č. 537/2006 Sb. Dle mého mínění je možno závěry této vyhlášky sloučit s dnes přijímanými principy lékařské etiky.

1. Šustek, Holčapek a kol. Zdravotnické právo. Wolters Kluwer. Praha. 2016, str. 197
2. Fischer, C.: USMLE Medical Ethics: The 100 Cases You Are Most Likely to See on the Exam. Kaplan Publishing, New York 2006.
3. Schloendorff v. Society of New York Hospital. 1914 | https://biotech.law.lsu.edu/cases/consent/schoendorff.htm4. McFall vs. Shimp 1978: No. 78-177711 (July 26, 1978). 10th Pennsylvania District, Allegheny County, dostupné na:
https://www.leagle.com/decision/197810010padampc3d90189
https://scholar.google.com/scholar_case?case=11988310705292367329&hl=en&as_sdt=2&as_vis=1&oi=scholarr
5. Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem, dostupné na:
https://www.msmt.cz/vzdelavani/vysoke-skolstvi/vyhlaska-ze-dne-7-prosince-2021-kterou-se-meni-vyhlaska-c