Vzhledem k tomu, že se zvyšuje střední délka života, nepřibývá pacientů, kteří musejí podstoupit reoperaci dříve implantovaných kloubních náhrad?

Není to tak dramatické. Ale faktem je, že reoperace nejsou tak jednoduchou záležitostí jako primární náhrady kyčelního a kolenního kloubu. Pokud se nejedná o úraz nebo nějakou extrémní vrozenou vadu, je prvotní náhrada relativně jednoduchá. Výměny, zvláště když k nim pacienti přicházejí pozdě, jsou komplikovány rozsáhlým poškozením okolní kosti. Zdravotní stav pacientů vzhledem k věku rovněž nebývá nejlepší. Z těchto a řady dalších důvodů by bylo lépe komplikované revizní operace soustředit na vybraná pracoviště. A pokud jde o samotné reoperace, panovala v určitém období představa, že jak budou pacienti stárnout, budou jejich počty výrazně narůstat.

A není tomu tak?

Ne. Odhaduji, že poměr mezi primárními náhradami a revizemi je asi 75 % oproti 25 %. Přesné údaje lze nalézt v registrech totálních náhrad, které jsou k dispozici ve většině vyspělých zemí.

Možná se prodlužuje funkčnost náhrad.

Před primární náhradou kyčelního kloubu se pacienti velmi často dotazují, zda dostanou cementovanou nebo necementovanou endoprotézu. První z nich považují za cosi méněcenného. Snažím se jim vysvětlit, že životnost endoprotézy stojí na třech věcech: první je kvalitní implantát, druhá správná technika implantace a třetí pacientův způsob života po implantaci. Co se kvality implantátů týká, dnes už je na základě registrů kloubních náhrad a jejich výsledků poměrně dobře známo, které mají nejlepší dlouhodobé výsledky.

Co ty zbývající „dvě nohy trojnožky“?

Mnozí ortopédi se chlubí tím, jak rychle dokážou operaci kloubní náhrady provést. Já bych dal určitě přednost nikoliv nejrychlejší, ale nejlépe povedené endoprotéze. Operace endoprotézy se skládá z řady kroků. Ve své podstatě jde o podobný technologický proces, jako když na lince vyrábíte auto. Každý krok vyžaduje určitý čas, pokud ho chcete udělat dobře. Samozřejmě, že operační čas záleží na řadě objektivních podmínek jako např. na anatomii pacienta (obezita), na předchozích operacích atd. Velký vliv má pohybová aktivita pacienta. Čím je aktivnější, tím dříve se endoprotéza opotřebuje. To je rozdíl mezi mladšími a staršími pacienty. Řada pacientů s endoprotézou kyčelního kloubu aktivně sportuje, to je v pořádku, ale záleží na druhu sportu. Kolo lze doporučit (pravidelný cyklický pohyb), s tenisem už je to horší (trhavé pohyby, časté změny směru).

Různí. Většina chodí na kontroly pravidelně, ale někteří se třeba patnáct let neukáží a přijdou, až když mají výrazné subjektivní potíže. Rentgen ukáže, že endoprotéza doslova „drží na čestné slovo“. Naše zkušenost říká, že radiologické změny výrazně předcházejí subjektivní potíže. S pravidelnou kontrolou v určených intervalech je to obdobné jako s technickou kontrolou u auta. Jenže na tu musíte, na kontrolu endoprotézy nikoliv.

Jak se vlastně taková kontrola provádí?

Pacienta se zeptáte, jak je s kloubem spokojen, zda nemá nějaké potíže, vyšetříte ho a uděláte rentgenový snímek. Na něm lze poměrně snadno zjistit případné známky uvolnění.

Když je nejhůř, přicházejí nejlepší myšlenky

Pamatujete si u každého pacienta samotnou operaci, nebo to v takovém množství případů prostě není možné?

Všechno si pamatovat nemůžete. Ale když uvidím u většiny pacientů rentgenový snímek, obvykle si rychle vzpomenu. Samozřejmě si pamatuju řadu výkonů, zvlášť když byly svým způsobem mimořádné. U pár pacientů jsem schopen říci, na jakém pokoji a na kterém lůžku leželi. Mám pacienty, a není jich málo, kteří za mnou docházejí 20 i 30 let, někdy přivedou i své děti a svým způsobem „patří do rodiny“.

Stává se někdy, že Vás až při samotné operaci překvapí něco, co zobrazovací metoda neodhalila?

Stává se to. Počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR) vám poskytne řadu detailních informací, takže se můžete dopředu připravit, ale nikdy ne úplně na vše. Rozdíl je i v tom, zda se jedná o plánovaný nebo akutní výkon. U plánovaných operací máte čas se připravit, doplnit potřebná vyšetření, případně prodiskutovat daný případ s kolegou. Úrazové operace někdy velmi spěchají. Případ od případu se stává, že se člověk dostane do kritického bodu operace a usilovně přemýšlí, jak dál. Naštěstí, jak říká jeden můj švýcarský kolega, „když je nejhůř, přicházejí ty nejlepší myšlenky“. Najednou vás napadne technický trik nebo nestandardní krok a pak už to jde mnohem lépe. Některé operace mají prostě určitý „bod zlomu“.

Například?

V roce 2006 jsem byl v Drážďanech na sympoziu věnovaném úrazům nohy. Přednášel tam mimo jiné i profesor Roy Sanders z USA, který je jedním nejvýznamnějších expertů na zlomeniny patní kosti. Ve své přednášce mluvil o jednom typu zlomeniny, kdy velký úlomek nesoucí kloubní plochu představuje problém z hlediska anatomické repozice. A on to řešil jednoduše tím, že ho oscilační pilou rozdělil na dva menší fragmenty, s kterými se manipuluje daleko lépe. Trochu jsem nad tím kroutil hlavou, jenže... Za dva měsíce jsem se přesně do téhle situace dostal a vzpomněl jsem si na jeho trik. Když jsem chtěl místo vrtačky oscilační pilu, všichni na sále se divili. A ono to opravdu fungovalo a za minutu jsem to měl krásně složené. Od té doby jsem tento trik použil mnohokrát.

Pacient měl velké štěstí, že jste operoval zrovna Vy!

No, spíše měl štěstí, že jsem ten trik znal. Možná by to někdo z kolegů vyřešil jinak a také dobře. Tenkrát jsem se v duchu Royovi omluvil a hned po operaci sedl k počítači a poděkoval mu za inspiraci.

To by se u plánovaného výkonu nemohlo stát, ne?

Pokud jde o plánované operace, ať jsou to náhrady kloubní, ale i osteotomie (operace, měnící tvar a osu kosti), například v oblasti kyčelního nebo kolenního kloubu, můžete celý výkon exaktně naplánovat. Když jsem byl opakovaně ve Švýcarsku na stážích, býval standardní součástí předoperační přípravy přesně nakreslený plán operačního postupu, někdy i barevně. To jsou Švýcaři, u nás se většinou spoléhá na dovednost a schopnost improvizace. V tom jsme dobří, ale pro pacienta je nejlépe, když spojíte obojí a jste „řádně připraven do hodiny“.

Musíte mít jistotu, že operaci zvládnete

Využíváte při přípravě i moderní techniku?

CT a MR jsou dnes již standardy, takže už ani nelze mluvit o moderní technice. Existují počítačové programy, které vám například u osteotomií pomáhají s plánováním. Je to velmi efektivní, ovšem je to také trochu černá skříňka, protože počítač ten krok udělá za vás, ale vy nevíte jak. S mnoha kolegy jsme se shodli, že když si rentgenový snímek překreslíte, vystřihnete obrysy kostí, zakreslíte hlavní linie, osteotomii provedete nůžkami a pak si jednotlivé „úlomky“ sestavujete, posouváte atd., tak vlastně operujete a o jednotlivých krocích musíte detailně přemýšlet.

Co znamená v tomto případě hrát na remízu?

Někdy jsou poranění, zejména kloubů, taková, že nejste schopni obnovit původní tvar a funkci poraněné struktury. Pak musíte mít v záloze alternativní řešení. Někdy je definitivní, jindy vám umožní vyřešit problém částečně a současně získat čas a po určité době pokračovat další rekonstrukční operací.

A toto zjistíte někdy až při operaci?

Může se to stát, i přes veškerý pokrok v zobrazovacích technikách. Ne vždy ukáží vše a pravdu zjistíte až při operaci, když otevřete kloub. Stává se to málokdy, ale tyto případy se vyskytují.

Můžete si jako přednosta vybírat nejsložitější případy, pokud možno blízké Vaší specializaci, protože máte tu pravomoc a chcete být u nich?

Ano i ne. Tahle otázka má řadu aspektů. Opět musíte rozlišovat akutní a plánovaný výkon. Akutní výkony obvykle řeší služba, ale... ne každý z nás umí úplně vše a jsou případy, kdy potřebujete fakt specialistu. Naštěstí jsou to výjimky. Každý vedoucí služby u nás je schopen provést potřebné prvotní nezbytné ošetření u všech úrazů. Pokud jde o nestandardní poranění, lze samozřejmě zavolat na pomoc kolegu specialistu. Naštěstí ne všechny složité zlomeniny musíte operovat ihned. U některých je třeba čekat, až opadne otok nebo se zlepší celkový stav pacienta. Pak máte možnost operaci načasovat, naplánovat a eventuálně se na ni nominovat sám jako operatér nebo jako asistent.

Nemusíte nutně operovat, stačí, když asistujete někomu z kolegů. Někdy je to dokonce lepší, protože on pracuje a vy jako asistující vidíte celou situaci z nadhledu a můžete o ní přemýšlet, jste tak trochu jako „nezávislý pozorovatel OSN“. Když asistujete někomu, komu to jde, je to radost a užíváte si operaci oba. Klidně to může být i někdo z mladších kolegů. V poslední době mne těší, když vidím, jak jsou od operace k operaci lepší. Některé úrazy, jako závažná poranění nohy či zlomeniny lopatky, to jsou takové třešničky na dortu. Já ale samozřejmě provádím i běžné ortopedické operace, jako jsou totální náhrady, ale i vbočené palce.

Jako všichni máme i my své rodinné stříbro

Udržujete se tím v operační kondici?

To také. A tím, že do naší nemocnice přichází většina pacientů se standardními problémy, máte tady poptávku především po určitém typu operací. Ta je prakticky všude stejná. Většina pacientů přichází pro náhrady kyčlí, kolen, s poraněním vazů a menisků kolenního kloubu, s deformitami nohy atd. A samozřejmě, že máme jako klinika i své rodinné stříbro, tedy operace, které jinde nejsou běžné a na které se specializujeme.

Které to jsou?

V případě traumatologie to jsou například zlomeniny lopatky nebo závažná poranění nohy. Takže v ortopedických a traumatologických kruzích je známo, že se ve Střešovicích specializují na zlomeniny lopatky a poranění nohy, a řada pracovišť se na nás s těmito případy obrací.

Máte i specializaci u plánovaných výkonů?

Ano, jsou to například rekonstrukční výkony v oblasti kyčelního kloubu, tzv. o steotomie nebo zastřešující operace. Ty výrazně prodlužují životnost pacientova původního kloubu, a oddalují tak nutnost kloubní náhrady. Osteotomie stehenní kosti dnes nejen u nás, ale i ve světě systematicky provádí jen pár pracovišť. Dříve se dělaly tyto výkony běžně, ale pak je vytlačila endoprotetika, v řadě případů oprávněně. Já jsem se osteotomiím začal věnovat před třiceti lety. Úspěšnost těchto operací lze hodnotit až po letech a10 roků není z tohoto pohledu žádná dlouhá doba. Důležité jsou výsledky po 20 až 30 letech. Takže v současné době mi z hlediska dlouhodobých výsledků „dozrávají“ pacienti z počátků mé ortopedické kariéry. A řada těch kyčlí ještě stále dobře funguje.

Překvapilo mě, kolik špičkových lékařů začínalo u Vás, za všechny například profesor Jan Štulík z Motola.

Ano, profesor Štulík u mne začínal jako sekundář, to bylo ještě ve FNKV. Pamatuju si, že jednou přijel ze stáže v Německu a říkal: „Na tom pracovišti dělají tisíc páteří za rok. Tak to bych chtěl dělat také.“ Tehdy jsem mu říkal, že v našich podmínkách na Vinohradech je to zcela nereálná myšlenka. Jenže on se nedal, přešel do Motola, kde založil spondylochirurgické oddělení, které se později stalo první spondylochirurgickou klinikou u nás. A těch páteří nedělá 1 000 za rok, ale mnohem více a dělá je výborně. Jan Štulík je příkladem toho, jak se dají odvážné myšlenky realizovat. Ovšem člověk pro to musí udělat maximum a neříkat pouze důvody, proč to nejde.

Na učitele jsem měl opravdu štěstí

Dá se říci, že jedním z Vašich cílů je vychovat a učit mladší kolegy a nechat je pak realizovat se podle vlastních představ?

Každý z nás je z hlediska výchovy součástí nějakého řetězce. Z jedné strany jsou to naši učitelé, z druhé strany naši žáci. Přitom platí, že každá další generace by měla být lepší, přesněji posunout náš obor okus dál. Pokud by dělali výborně jen to, co jsme je naučili, tak je to špatně, nebyl by žádný pokrok. Jak se říká: „Špatný učitel, kterého nepřekoná jeho žák.“ Výchovou mladších vlastně splácíte dluhy svým učitelům, stejně jako oni naší výchovou spláceli dluhy svým předchůdcům. A jedna z nejdůležitějších věcí na začátku kariéry lékaře je potkat dobrého učitele. Ono to mimochodem platí obecně.

Je logické, že na kliniku průběžně přicházejí mladí lékaři za vzděláním. Kdyby všichni zůstali, bylo by to ono cimrmanovské hromadění horníků v dole. Všichni by postupně měli maximální vzdělání. Ale na klinice potřebujete z hlediska vzdělání pyramidální strukturu. Nejvíce je třeba těch, kteří dělají tu obyčejnou rutinní denní práci. Bez ní nemůže pracoviště existovat. Řečeno fotbalovou terminologií máte „dělníky hřiště “, kteří brání, přihrávají a nejsou na první pohled tak vidět, neboť hvězdy jsou ti, co dávají góly. „Dělníky“ jsou na klinice začínající lékaři. Tím si prošel každý z nás. Jak profesně rostou a naučí se nové věci, začnou jednoho dne chtít větší prostor, větší příležitost k seberealizaci. A pak je to na vás.

To mi přijde jako ideální vývoj. Jaké tedy máte možnosti?

Musíte zvážit, zda je ten člověk pro kliniku něčím nepostradatelný, perspektivní a zda vy máte možnost mu tu příležitost dát. Kapacita kliniky z hlediska operování je daná. Jsou dvě možnosti. První je ta, že určitý lékař je pro vás cenný, chcete si ho udržet, protože má předpoklady pro klinickou kariéru a vy máte možnost mu něco nabídnout. Druhou možností je, že nemá až tak potřebné kvality nebo ten prostor pro něj momentálně nemáte, ale třeba by mu ho nabídli někde jinde. Nemůžete mu bránit v rozletu a hlavně nemáte důvod se urazit, že od vás odešel. V každém případě je třeba na něčem se dohodnout a v případě rozchodu si zachovat přátelské vztahy.

Přijde mi, že právě to řada lidí neumí.

Není to žádný válečný konflikt, je to normální profesní vývoj. Rozejít se neznamená přerušit vztahy, naopak. Řada lidí, která z kliniky odešla třeba do privátu, si tyto vztahy zachovala. Když měli nějaký problém, potřebovali pomoc, obrátili se na mateřské pracoviště a nebyli odmítnuti. Obecně ale je třeba tvar pyramidy zachovat.

Přednosta kliniky musí být nejlepší manažer

Jak je to vlastě v ortopedii se specializací? Když vezmeme v potaz, kolik kostí a kloubů je v lidském těle.

To máte právě jako s fotbalem. Jaký je hlavní cíl mužstva, které jde na hřiště?

Vyhrát!

No jistě. A proto má každý svou úlohu. Někdo musí bránit, rozehrávat a jiný dávat góly. Něco podobného je to i tady. Naše klinika pečuje o traumata a děláme určitý typ ortopedie. Ortopedie je obor nesmírně komplikovaný, protože co kloub, to úplně jiná anatomie. Subspecializace jsou různé, máte například dětskou ortopedii, ortopedickou traumatologii, onkoortopedii, septickou ortopedii, artroskopické výkony, endoprotetiku atd. Žádná klinika dnes není schopná obsáhnout celou ortopedii na absolutní špičce. U nás například neděláme dětskou ortopedii aspondylochirurgii.

Jak vlastně stavíte celou kliniku?

K tomu, co děláte, je třeba mít vyškolený tým, nejen lékaře, ale i sestry. Všichni lékaři po atestaci musí u nás zvládat určité základní typy operací. Navíc má každý z nich vlastní problematiku, která je zajímá, ve které se detailně vzdělávají. Ideální je, když máte na speciální problematiku (chirurgie ruky, chirurgie nohy, zlomeniny pánve) minitýmy dvou až tří lékařů, kteří vzájemně spolupracují. Svou roli v počtu minitýmů hraje například i to, zda součástí činnosti pracoviště je akutní traumatologie pohybového aparátu nebo zda provádí pouze klasickou plánovanou ortopedii. S traumatologií je to vždy mnohem náročnější. Pokud ji chcete dělat opravdu dobře, potřebujete na ni větší a dobře vyškolený tým. Navíc ji nemůžete naplánovat, takže je to i organizačně náročnější.

A co musí umět nejlépe přednosta?

Přednosta nemusí být ve všem nejlepší, ale musí být nejlepší manažer, takže má mít přehled, kam obor kráčí, vizi o tom, jak by jeho pracoviště mělo vypadat, co chce vybudovat a s jakými lidmi může svoje myšlenky realizovat. Důležité je poznat, jaké jsou hranice schopností jeho spolupracovníků. Z hlediska odborného vždycky budu mít kolem sebe lidi, kteří, když se budou nějakou problematikou detailně zabývat, budou v ní daleko lepší než já. Ale samozřejmě musíte mít něco, v čem jste nejlepší, už kvůli vlastnímu egu. Kdyby byli všichni ve všem lepší než vy, to by taky nebylo dobře.

V čem jste tedy nejlepší?

Trochu jsme udělali „díru do světa“ ve dvou traumatologických problematikách, a to jsou zlomeniny hlezna (laicky kotníků) a zlomeniny lopatky. Z klasické ortopedie jsou to rekonstrukční výkony na kyčelním kloubu, kde se nepoužívají náhrady, tzn. různé osteotomie. Máme na klinice i několik kolegů, kteří se věnují sportovní traumatologii, to znamená především kolennímu kloubu, hleznu. Dělají to na vysoké úrovni jak z hlediska kvality, tak i relativních počtů.

Proto sem míří většina sportovců...

Má to svou tradici, protože svého času, asi čtyřicet let zpátky působil v ÚVN doktor Rybín. To byl tehdy vyhlášený sportovní lékař a každý z fotbalistů nebo sportovců, který měl něco s kolenem, chodil do Střešovic za Rybínem. A tak se ta pověst tady trošku dědí. Ovšem musí se udržovat kvalitními výkony v přítomnosti. Doktor Krejčí dělá lékaře národnímu fotbalovému týmu. Ale je pravda, že naši chlapci jsou jak u Slávie, tak Sparty, takže víkendové výsledky těchto týmů jsou často součástí pondělního ranního hlášení lékařů.

Nelze nezmínit Nemocnici na kraji města. Máte vlastně v týmu ženy?

U nás máme jedno z nejsilnějších ženských zastoupení v lékařském kolektivu a vidím to jako jednoznačné pozitivum.

Proč?

Podle mé zkušenosti jsou ženy pracovité a velice poctivé, pokud jde o kvalitu práce. Je to také určitý zklidňující prvek. Ať chcete, nebo ne, žena zjemňuje prostředí. Když tady sedí dvacet doktorů, tak je to někdy dvacet potencionálních hrubiánů. Nějaké to nespisovné slovo může někdy padnout. Jestliže máte v kolektivu dvě nebo tři ženy, pánové se přece jenom drží zpátky. Ženský prvek zjemňuje a tmelí kolektiv. A navíc, kdybyste v týmu měl pouze samé alfa-samce, kteří chtějí dělat jen velké výkony, tak je to také problém. Všechny naše lékařky jsou opravdu velmi šikovné se zájmem o obor, neustále se vzdělávají, pacienti si je chválí, takže s dámskou částí kolektivu panuje naprostá spokojenost.