Senátorskou židli letos opustím, svůj obor, onkologii, určitě nikoliv

Existuje něco jako ideální plán prevence, který by zabránil všem fatálním zhoubným nádorům?

Asi bychom měli nejprve ujasnit, co míníme prevencí, co je fatální nádor, co ideální plán a kdo je ideálně poslušný jednotlivec. Nabídka je jedna věc, ochota ke konzumaci prevence věc druhá.

Tak co kdyby šlo o velmi motivovaného jedince?

Primární prevenci, tedy předcházení vzniku nádoru, uplatníme jen v menšině případů odstraňováním hrozících předrakovinových nálezů (dysplastických polypů, preneoplazií všech typů, aktivních mateřských znamének apod.), případně očkováním proti papilomaviru a viru hepatitidy B, což se může projevit na snížení výskytu nepřímo a u omezeného počtu nádorů. Těch je podle mezinárodní klasifikace 97 druhů.

Kolik jich lze zachytit včas?

Je prospěšné pro osud pacienta i ekonomiku systému, jsou-li aspoň ty nejčastější (15-20 druhů) zachyceny v časném a vyléčitelném stadiu. Preventivní vyšetřování jedinců bez potíží či příznaků v zájmu co nejčasnějšího záchytu říkáme sekundární prevence nebo screening. Celoplošné screeningové programy jsou u nás tři: mammární, kolorektální a cervikální. Zahrnují však jen tři druhy nádorů u žen a jeden u mužů.

Co je tedy z hlediska jedince správný postup?

Zásadní význam, zejména od 50 let věku, má pravidelná komplexní onkologická prohlídka se zaměřením právě na vyloučení či včasný záchyt oněch nejčastějších druhů nádorů. Neříkejme jim ale fatální. Fatálními se stávají až po promeškání včasného záchytu metastazováním a další progresí do sice léčitelného, ale již nevyléčitelného stadia. Ideální stav však vyžaduje i uvědomělého a informovaného jednotlivce, který nabídky preventivního vyšetření využívá.

Pokud takovou nabídku dostane...

Za preventivní prohlídky má podle ministerské vyhlášky odpovídat praktický lékař. Stav není v tomto směru ideální, ať již pro nadměrnou vytíženost nebo nízkou afinitu praktických lékařů k onkologickým vyšetřením, která musejí zpravidla organizovat jinde a jen sumarizují výsledky.

Jak to změnit?

Žili jsme léta v naději, že oddělení preventivní onkologie budou vznikat ve všech krajích v gesci Komplexních onkologických center. Asi 15 let funguje zvláštní oddělení preventivní onkologie v Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) v Brně. Nedávno jejich vznik oznámili také v Olomouci a Liberci.

Jak to funguje v MOÚ, který jste relativně nedávno (2014-2019) vedl?

V MOÚ je každoročně provedeno asi 8 000 komplexních onkopreventivních prohlídek, a to také s ohledem na vyšší genetické riziko vzniku nádoru nebo pro samoplátce. Objednaných zájemců je na řadu měsíců dopředu. Fungují i poradny genetická, nutriční a pro odvykání kouření. Celostátně jsme ovšem teprve na cestě k ideálnímu stavu.

Je pilířem takových prohlídek pozitronová emisní tomografie?

Pilířem rutinní prevence být pozitronová emisní tomografie (PET) nemůže a ani nebude. Jednak pro jistou přístrojovou a procesní náročnost, vysokou cenu v desítkách tisíc, ale také proto, že pro časný záchyt mnohých nádorů není dostatečně citlivá či průkazná.

Jako laik jsem ji tak vnímal...

Rád vysvětlím. Při použití fluorodesoxyglukózy označuje ložiska zvýšené buněčné proliferace (množení buněk), čímž detekuje ve značné míře také ložiska zánětlivá. Nádory s nízkou proliferací zase nezachytí. Například pro nádory prostaty by musel být použit citlivější fluorocholin. Na PET se jen těžko zachytí minimální nádory o průměru několika milimetrů jako třeba v mamografii, drobné maligně se zvrhávající polypy diagnostikované při kolonoskopii navíc doplněné i histologií nebo právě malé nádorky v oné prostatě, kde zpravidla nejcitlivěji funguje marker PSA v krvi doplněný biopsií pod sonografií či MR. PET může být užitečná, pokud máme podezření na nádor z biochemických hodnot, zejména sérových nádorových markerů (CA125, CEA, CA19-9 apod.), ale jeho lokalizaci neznáme a teprve hledáme.

Kolik pracovišť s takovou technologií vlastně v Česku je a kolik by být mělo, když bychom se nemuseli omezovat financemi?

Je snaha rozmístit zařízení PET, respektive PET/CT nebo PET/MR na krajském principu ve fakultních a krajských nemocnicích, což se postupně víceméně daří. Technologie PET je jistě dobrou diagnostickou pomůckou, ale pouze v kontextu s jinými vyšetřovacími metodami a ve zdůvodněných indikacích. Ostatně k technologii patří také výroba a příprava radionuklidů, tedy cyklotron a další úprava. Jinak je pracoviště odkázáno na každodenní transport diagnostického přípravku, což vyšetření poněkud komplikuje i prodražuje, protože jde o látky s relativně krátkým poločasem rozpadu v desítkách minut.

Jediné komplexní onkologické pracoviště v ČR je právě Masarykův onkologický ústav. Proč jich vlastně nemáme více? Dávalo by to smysl?

Smysl by to dávalo, tedy alespoň ještě jeden takový ústav v Čechách. Otázku, proč nemáme specializovaných onkologických ústavů více, tedy aspoň druhý v Praze, si kladu i já. MOÚ funguje jako onkologický ústav od svého vzniku v roce 1935, od roku 1976 jako resortní ústav s celostátní působností, pod názvem Masarykův onkologický ústav od roku 1990. Od roku 1979 jsme členy Organizace evropských onkologických ústavů (OECI) a ctíme pravidla této mezinárodní skupiny, tedy komplexní péči pod jednou institucí s diagnostickým, operačním, radioterapeutickým a chemoterapeutickým pilířem, s povinnostmi ambulantními i klinickými, také však výzkumnými a vzdělávacími. 

Málokdy se stane, že je Praha v tomto ohledu na druhé koleji.

Praha nevyužila příležitost vytvoření podobného centra už na počátku 80. let, znovu pak v roce 1990 a také docela nedávno, kdy mělo být na výstavbu nové instituce věnováno přes 7 miliard korun z Národního plánu obnovy. Za zhruba poloviční obnos má být nyní podle opět revidovaného záměru zřízeno či rozšířeno centrum nebo institut ve FN Motol.

Koneckonců, v Praze je dostatek velkých fakultních nemocnic.

Ano, Praha tradičně organizuje onkologickou péči na bázi fakultních nemocnic, které však mají i řadu jiných povinností a poslání. Spolupráce s nimi je dobrá, ale z Brna vidíme své partnery i vzory spíše ve specializovaných onkologických ústavech, například v Paříži, Toulouse, Amsterodamu, Miláně, Bari, Římě, Bruselu, Heidelbergu, Valencii, Portu, Bratislavě, Budapešti, Varšavě nebo pak v amerických centrech, jako jsou v New Yorku, Bostonu, Houstonu a mnohde jinde. Rámcová specializace v medicíně je nutná, o oborech zúčastněných na řešení nádorových onemocnění to platí dvojnásob.

Medicína není jen o přístrojích, ale i lékařích a sestrách. Máme jich vlastně v ČR dost a odpovídá jejich specializace potřebám onkologické péče?

Podle statistik počty lékařů i sester posledních třicet let lineárně narůstají. Problém je ve struktuře a rozmístění, také v nárocích na vyšší kvalifikaci, zejména u sester. Asi záleží i na atraktivitě a atmosféře pracoviště. Větším problémem než emigrace zdravotníků do zahraničí je vnitřní emigrace z oblastí nezbytných s vysokou zátěží do zbytných s větší svobodou a volnějším režimem. Platí to už i pro začínající. Za dob mých začátků se do chirurgických oborů hlásily až dvě třetiny absolventů, nyní je to podle dotazování, které provádím průběžně při výuce, jen 10–15 % s velkým podílem mediček, které čekají ještě další významné povinnosti které nemusejí být příliš akční a fyzicky zatěžující obory optimální.

Čím to podle Vás je?

Vnímám jakýsi únik mladé generace do pohodlí. Noční služby, akutní operace, přítomnost v práci o svátcích a vysoká odpovědnost za složité případy určitě pohodlím nejsou. V našem ústavu, a myslím že i obecně v celé onkologii, si na zásadní nedostatek lékařů ani sester zatím nestěžujeme, někdy i zájem převyšuje poptávku. Záleží však také na lokalitě, v příhraničních oblastech, třeba na Karlovarsku, je prý nedostatek i onkologů.

Onkologie se celkem dramaticky vyvíjí. Můžete ukázat její vývoj na příkladu, který jste zažil?

Za 43 let mojí praxe je posun i v onkologii dramatický a pokrok zažíváme všichni, zejména naši pacienti. Bylo by to příkladů a povídání na mnoho stran. Třeba na nádory dětí za mých začátků skoro 90 % nemocných zemřelo, nyní je poměr opačný, 90 % je vyléčeno. Leukemie a lymfomy dospělých byly rovněž těžko vyléčitelné, nyní jsou pacienti vyléčení zcela nebo udržováni v dobrém stavu po mnoho let. Máme to štěstí, že o vývoji výskytu a úmrtnosti na jednotlivé druhy nádorů se každý může sám přesvědčit na www.svod.cz, což je Systém pro vizualizaci onkologických dat Národního onkologického registru vedeného v ČR kontinuálně od roku 1977. U některých druhů nádorů se naopak zatím nedaří výsledky nijak dramaticky zlepšit, patří k nim třeba mozkové nádory nebo nádory slinivky břišní.

Protože se špatně diagnostikují včas?

Ano, na vině je vesměs příliš pozdní diagnostika, řekněme nepředvídaná zákeřnost těchto onemocnění, která se projeví příznaky až dost pozdě. Obecně u všech druhů nádorů jsou výsledky tím lepší, čím více se jich daří zachytit v časném stadiu. Daří se to třeba u nádorů prsu, ale i prostaty, ledvin, močového měchýře, děložního hrdla, kolorektálního karcinomu a dalších.

Kolik pacientů nyní rakovinu překoná?

Na 85 000 každoročně nově z a chycených nádorů máme úmrtnost kolem 28 000. Tedy dvě třetiny nemocných všech stadií vyléčíme. Pokrok je dán i technologiemi. V mých začátcích patřila k zobrazovacím metodám jen různá radiologická vyšetření, ultrazvuk (sonografie) byl zcela na počátku, podobně nukleární medicína. O počítačové tomografii, magnetické rezonanci, pozitronové tomografii, ale ani flexibilní endoskopii všech dutin a mnoha automatizovaných laboratorních vyšetřeních se nám ani nesnilo.

Dám konkrétní příklad: K ozařovacímu arzenálu patřil radiokobalt acesium, na počátku osmdesátých let jsme v MOÚ instalovali první betatron. Nyní u nás funguje pět plně elektronicky řízených lineárních urychlovačů na dvě směny. Bylo u nás kolem 180 zaměstnanců ve dvou starších budovách, teď je to asi 970 pracovníků v 7 moderních pavilonech. Také kvalifikace, výzkumný a výukový potenciál jsou zcela jiné. Inu pokrok. Nicméně rakovina jako taková nám zůstává a zůstane zřejmě navěky.

Od roku 2020 jste senátorem, máte šanci zůstat ve styku se svým oborem?

Samozřejmě, že jsem se svým oborem v každodenním styku. Byl jsem sním v plném styku odborně i manažersky i dříve jako děkan lékařské fakulty, pak senátor a jsem i nyní jako aktivní důchodce, když jsem pro celkovou sešlost věkem ve svých 65 letech z managementu odstoupil. Ostatně soudím, že žádný pouze profesionální politik neexistuje, případně až v pozdním zkušenostním věku. Může být totiž dokonce nebezpečným.

Jak to myslíte?

Každý senátor, poslanec či zastupitel by měl mít svoji profesi, aby zastupoval běžný život, a má tedy fungovat také v praxi, kde zná a vnímá problémy lidí přímo. V exekutivě, třeba u ministrů nebo hejtmanů, je uvolnění k výkonu funkce jistě dočasně nutné, ale každý by měl mít svoji původní odbornost, v ní se dále rozvíjet, a profilovat tak i svoji politickou činnost.

Demokracie, ať občanská, sociální, křesťanská nebo liberální, musí být také kompetentní, má-li být úspěšná. Prodělávám nicméně letoškem rok své derniéry a v září po dvou funkčních obdobích Senát definitivně opustím. Demokracie je totiž také změna a jsem vlasti i voličům vděčen, že umožní vyniknout mladším a mě od některých povinností i zážitků osvobodí. Od onkologie v mysli i srdci však nikoliv.