Politici musí přestat manipulovat s platbou za státní pojištěnce

Má české zdravotnictví správně nastaveny zdroje financování?

Nemá a týká se to hlavně jedné složky zdrojů – platby za státní pojištěnce, což je ve skutečnosti dotace ze státního rozpočtu zdravotním pojišťovnám. Několik let před pandemií byla tendence dát jejímu zvyšování nějakou pravidelnost, ale během ní se tato částka zdvojnásobila, z 1 067 korun zpočátku roku 2020 na letošních 1 967 na jednoho pojištěnce.

Měla by se nyní snížit?

Ve sněmovně se teď jedná o snížení měsíční částky na zbytek tohoto roku tak, aby v úhrnu zůstala na nominálně stejné úrovni jako loni. Dostáváme se ale k tomu důležitému: co by tato platba měla zajišťovat? Navíc se o tom bavíme ve zcela mimořádné situaci, kdy je dvouciferná inflace.

Co by bylo nejlepší?

Ideální by byla automatická valorizace ve vazbě na nárůst mzdové nebo cenové hladiny. A pro vládu by zůstala pravomoc upravit ji v případě mimořádných okolností. Všichni by však věděli, co mohou čekat, a mohli by dlouhodobě plánovat. Ad hoc zvyšování je ovšem špatně. Mimochodem, vláda mohla na jednorázové výdaje spojené s pandemií poslat peníze přímo ze státního rozpočtu – nemusela to dělat skrze tuto platbu.

Jsou zdroje (fiskální prostor) pro české zdravotnictví dostatečné?

V zásadě ano, pokud se nalezne nějaké valorizační schéma právě platby ze státního rozpočtu. A když se podívám na mezinárodní srovnání, máme určitě prostor pro zvýšení volitelných, tedy soukromých výdajů.

Jak velký?

Odhaduji to zhruba na 0,5 až 1 procento HDP. Ovšem zvýšení musí proběhnout tak, aby za něj lidé reálně dostali něco navíc. Pokud bychom jen vytloukali univerzální část (tedy veřejné zdravotní pojištění) soukromými zdroji, bude to špatně. To opravdu nepovede k ničemu pozitivnímu. Ve zdravotnictví navíc platí, že utrácení peněz na tržním principu často nevede k individuálnímu užitku.

Jak tedy udělat přechod k individuální spoluúčasti?

Relativně jednoduché by to mohlo být například u kloubních náhrad či jiné péče, kde lze snadno určit, co pacient musí dostat a co dostat může. Pokud se dopustíme řady zjednodušení, tak jsme schopni vydefinovat náhradu, která vás zdravotně nepoškodí a která bude dostupná každému pojištěnci v rámci univerzálu. Zároveň s tím musí být v pohodě ošetřující lékař. Bude prostě vědět, že by vám mohl dát ještě něco lepšího, ale že vám bude stačit i tento typ náhrady. A kdo by měl zájem o lepší, může si to koupit za své peníze.

To nezní tak složitě...

Díky zjednodušení. Opravdu to není jako v autoservisu. Podívejte se například do stomatologie. Tam je to mnohem složitější – vidíme i velké rozdíly v cenách mezi jednotlivými ordinacemi. Sice je jich hodně, ale trh ceny nesrovná.

Jsou to vlastně lokální monopoly?

Ano, ale samozřejmě je tam více faktorů. Například zjistíte, že zubní ordinace nemají ve zvyku zveřejňovat své ceníky. Není to ovšem kritika. Prostě platí, že k sestavení cenového plánu musíte nejdříve pacienta řádně vyšetřit.

Je vlastně tuzemská stomatologie ukázkou, jak by to fungovalo, kdyby se do systému pustily soukromé zdroje bez regulace?

Přesně tak. Je to příklad, když se systémově řeší jen malý univerzál preventivního či sociálně záchranného typu. Všechno ostatní je vyřešeno na tržním principu. Ale pacienti mají za své peníze problém získat odpovídající užitek. Vedle rozdílných cen je to ještě regionálně výrazně diferencováno. Ukazuje to, že zdravotní péče má kombinaci specifik, kterou jinde v ekonomice nenajdete. Tvrdím tedy, že ve zdravotnictví neplatí jednoduchý fakt, že přinesete své peníze a dostanete zamýšlený benefit.

Když se na to díváme z Prahy, je to navíc zkreslené. Máme tu logicky zcela nadprůměrnou dostupnost tohoto typu péče.

Samozřejmě. Platí to i pro další obory medicíny. Logicky to přináší koncentraci do velkých měst a problémy s dostupností v těch menších a v regionech obecně. Je zajímavé, že v některých oblastech lidé peníze na tento typ péče mají, přesto jim trh ordinaci neumí zajistit. Mimochodem, proto mají mít zdravotní pojišťovny významné slovo při tvorbě zdravotnické sítě přes úhradové mechanismy (například zvýhodněním okrajových regionů).

Proč se to neděje?

Protože v Česku oscilujeme mezi modelem více plátců (pojišťoven) a jednoho plátce, což je model řízení veřejnou správou. Oba modely mohou fungovat, ale mají zcela odlišné vlastnosti. Ten druhý funguje například v Kanadě, Španělsku, Švédsku nebo Velké Británii. Naproti tomu Německo, Francie či Nizozemsko jsou příkladem modelu více pojišťoven. Klíčové je zvolit jeden model, rozvíjet ho a neměnit. U nás to bohužel není. Máme sice systém více zdravotních pojišťoven, ale jakmile se začne projevovat více, tak se ozvou kritici a v návaznosti na to výhod systému nevyužijeme. Také se často mylně uvádí, že více pojišťoven má smysl jen tehdy, když mezi nimi bude cenová konkurence v sazbách pojistného.

Když se pojišťovny nedohodnou se zdravotnickým zařízením, řídí se prostě vše úhradovou vyhláškou.

Vyjednávací pozice pojišťoven vůči zdravotnickým zařízením musí být výrazně silnější. Mají informace, centralizují fondy, mají odborníky, kteří tomu rozumí. A jsou v pozici plátců třetí strany, což je odlišné od pozice pacienta, který přijde a zaplatí deset tisíc přímo. Z hlediska kontroly a tvorby sítě by přitom měly být strážcem efektivity a dostupnosti péče. Stačí se inspirovat například v Německu.

Pokud bychom se chtěli inspirovat v nastavení konkurenčních vazeb mezi zdravotnickými zařízeními, navrhoval bych podívat se například do Nizozemska; není však vhodné přebírat tamější systém nominálního pojistného, který by v českém fiskálním prostoru nefungoval dobře.

Ještě zpět k fiskálnímu prostoru. Pokud navýšíme o zmíněné až 1 % HDP ze soukromých zdrojů, budeme stále relativně nízko, ne?

Ve srovnání s USA samozřejmě ano. Tam se do zdravotnictví dává až 17 % HDP, což je opravdu výjimečné. V Evropě se to pohybuje kolem 9 až 10,5 % HDP. Buďme ale opatrní ve statistice – uvažujeme v dimenzích údajů ještě před pandemií. Vletech 2020–2021 to bude hodně odlišné oslabením HDP a změnami výdajů ve vazbě na pandemii Covid-19. Uvidíme, jak to bude vycházet v letošním a příštím roce.

Je vstup privátních peněz šancí, jak zefektivnit celý zdravotní systém, když to zatím nezajišťují pojišťovny?

Je to šance zvýšit užitek pacientů ochotných a schopných za péči připlácet, pokud se povede vytvořit vhodná schémata financování. Mluvíme o 2 možnostech: buď předplacená (koupíte si dopředu balíček služeb) nebo pojistná schémata. Obě lze kombinovat a dají se nabízet paralelně. Mnoho zdravotních rizik se z řady důvodů pojišťuje velmi obtížně.

Lze definovat stabilní a udržitelný fiskální prostor, který může dlouhodobě přinést skutečně kvalitní zdravotnictví?

Dlouhodobě byste musel odpovědět na otázku, jaký očekáváte vývoj nemocnosti ve vazbě na věkovou strukturu. Dojde spíše ke kompresi nebo expanzi nemocnosti? Každopádně na takové rozhodnutí vždy potřebujete racionální podklady za delší období. Na jejich základě je pak rozumné stanovit sazbu „pojistného“ veřejného zdravotního pojištění, což je regulérní zdravotní daň. Už jsem říkal, že by bylo chybou kompenzovat vše jen nárůstem privátních zdrojů.

Politici vždy říkají, že zvýšení pojistného nepřipustí, neboť jsou v systému díry. Jak se na to díváte z čistě ekonomického pohledu?

Tak především, politici vždycky ochotně manipulovali právě s platbou za státní pojištěnce. Tedy fiskální prostor si přifoukli dle libosti, aniž by museli měnit sazbu zdravotní daně. Efekt to však má naprosto stejný. To musíme systematizovat především. A je zřejmé, že se na tom musí informačně podílet zdravotní pojišťovny.

A ohledně těch černých děr v systému. Samozřejmě tam vždy nějaké budou. To nemusí až tak vadit, jde o jejich celkový objem. Pokud budou např. do 5 % objemu zdrojů systému, tak je lepší se s tím smířit. Když ten systém hodně zmáčknete, začne se to projevovat na druhé straně tím, co se nazývá responsiveness (de facto vstřícnost). Například za vlády Margaret Thatcherové v Británii se povedlo zefektivnit systém, ovšem jeho responsiveness se docela výrazně snížila. Vždy je otázka, zda to stojí za to.