Nefrektomia – gdy usunięcie nerki to konieczność

Nefrektomia nigdy nie jest decyzją podejmowaną pochopnie. Wykonuje się ją tylko w ściśle określonych okolicznościach.

• Nowotwory nerki to najczęstsza przyczyna nefrektomii. Gdy guz jest zbyt duży, nacieka naczynia krwionośne lub leży w centralnej części narządu, usunięcie całej nerki daje największą szansę na całkowite wyleczenie onkologiczne.
• Choroby nienowotworowe: skrajne wodonercze, ciężka kamica powikłana przewlekłym roponerczem, marskość nerki wywołująca oporne na leki nadciśnienie tętnicze czy rozległe urazy powypadkowe ze zniszczeniem miąższu i naczyń.
• Dawstwo narządów – nefrektomia bywa też aktem wielkiej empatii, gdy wykonuje się ją u żywych, zdrowych dawców przekazujących swoją nerkę bliskiej osobie.

Zależnie od wielkości zmiany, anatomii pacjenta, doświadczenia chirurga oraz możliwości danej placówki medycznej (dostęp do najnowszych technologii), stosuje się jedną z trzech metod: operację klasyczną, nefrektomię laparoskopową lub zabieg w asyście robota.

• Chirurgia otwarta (klasyczna) wymaga nacięcia w okolicy lędźwiowej lub podżebrowej. Zarezerwowana jest dziś głównie dla guzów bardzo dużych, naciekających sąsiednie narządy lub powikłanych czopem nowotworowym w żyle głównej dolnej.
• Laparoskopia to zabieg małoinwazyjny. Narzędzia i mikrokamerę wprowadza się przez 3 lub 4 niewielkie „otwory” w ciele. Nerkę po odcięciu umieszcza się w specjalnym worku i wydobywa przez małe nacięcie na dole brzucha.
• Operacja w asyście robota – opcja zapewniająca trójwymiarowy obraz w powiększeniu oraz dużą precyzję ruchów. Może być szczególnie pomocna podczas nefrektomii częściowej i operowania guzów o bardziej złożonym położeniu. Nie oznacza jednak automatycznie lepszego wyniku niż w przypadku prawidłowo wykonanej laparoskopii.

Dobre przygotowanie do operacji zawsze przekłada się w jakimś stopniu na bezpieczeństwo zabiegu czy późniejszy – sprawny przebieg samego gojenia.

• Ustala się z lekarzem postępowanie z lekami przeciwkrzepliwymi. Nie wolno odstawiać ich samodzielnie. Termin przerwania i ponownego rozpoczęcia leczenia, a także ewentualne zastosowanie heparyny, lekarz dobiera indywidualnie do rodzaju leku, funkcji nerek, ryzyka krwawienia i zakrzepicy.
• Wykonuje się niezbędne badania przedoperacyjne, które najczęściej obejmują morfologię krwi, oznaczenie elektrolitów, glukozy, kreatyniny i eGFR, parametry krzepnięcia, badanie ogólne moczu, a w razie podejrzenia zakażenia również posiew moczu. Zakres badań może być szerszy, zależnie od wieku i stanu zdrowia pacjenta.
• Odbywa się konsultacja anestezjologiczna – lekarz ocenia ryzyko związane ze znieczuleniem, analizuje wyniki badań, choroby współistniejące i przyjmowane leki oraz przekazuje zalecenia dotyczące jedzenia, picia i stosowania leków przed operacją.
• Kontroluje się choroby przewlekłe – przed zabiegiem należy zadbać między innymi o prawidłowe leczenie nadciśnienia, chorób serca i płuc, o wyrównanie cukrzycy. Nieprawidłowo kontrolowane schorzenia mogą zwiększać ryzyko zakażeń, zaburzeń gojenia i innych powikłań.
• Przed operacją analizuje się budowę nerek (USG, tomografia). U wybranych pacjentów wykonuje się dodatkowo badanie izotopowe pozwalające ocenić oddzielnie funkcję każdej nerki. Wyniki pomagają oszacować ryzyko ewentualnego pogorszenia funkcjonowania nerek/nerki po zabiegu.
• Redukuje się ryzyko powikłań, rzucając palenie tytoniu na co najmniej 4-6 tygodni przed zabiegiem.

Każda operacja niesie ze sobą pewien odsetek ryzyka. Do potencjalnych powikłań w przypadku nefrektomii należą: krwawienie śródoperacyjne wymagające transfuzji, zakażenie rany, przetoka moczowa (przy operacjach częściowych), uszkodzenie sąsiadujących narządów (jelit, śledziony, opłucnej) oraz zakrzepica żył głębokich. Szanse znacznie przewyższają tutaj jednak ryzyko. W przypadku raka nerki ograniczonego wyłącznie do narządu radykalne wycięcie zmiany pozwala na osiągnięcie 5-letniego przeżycia wolnego od wznowy u 85-90% chorych. Dla wielu pacjentów operacja ta oznacza całkowite wyleczenie onkologiczne.

W ciągu kilku tygodni po zabiegu zdrowa nerka powiększa się o jakieś 10-20% i przejmuje do 75-80% łącznej wyjściowej funkcji filtracyjnej obu narządów. Po powrocie ze szpitala do domu kluczowe jest trzymanie się zaleceń lekarza. Niezbędne są:

• odpowiednie nawodnienie – należy regularnie przyjmować płyny i unikać odwodnienia; ich optymalną ilość ustala się indywidualnie (u osób z niewydolnością serca lub istotnie obniżoną funkcją nerki nadmiar płynów może być niewskazany);
• kontrola ciśnienia tętniczego – nadciśnienie to główny wróg nerek, dlatego ciśnienie należy regularnie kontrolować, a jego docelową wartość ustala lekarz (u wielu pacjentów dąży się do wartości poniżej 130/80 mmHg, jeśli leczenie jest dobrze tolerowane);
• ostrożność z lekami przeciwbólowymi – najlepiej unikać nadużywania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które działają nefrotoksycznie;
• oszczędzający tryb życia – przez 6 do 8 tygodni (lub w okresie wskazanym przez chirurga) nie powinno się podnosić ciężarów, trzeba też unikać intensywnego wysiłku, aby nie dopuścić do powstania przepukliny w bliźnie;
• regularne kontrole lekarskie – po operacji nowotworu konieczne są kontrole onkologiczne i badania obrazowe, których zakres oraz częstotliwość lekarz ustala na podstawie ryzyka nawrotu choroby.

***

Organizm ludzki potrafi się przystosować do nowej sytuacji. Po nefrektomii, z jedną nerką można więc żyć w pełni normalnie, aktywnie i długo. Jeżeli druga nerka jest sprawna, dializy zazwyczaj nie są potrzebne. Mogą być konieczne jedynie w rzadkich przypadkach, na przykład wtedy, gdy pozostawiona nerka była wcześniej poważnie uszkodzona albo po operacji dochodzi do ciężkiej, ostrej niewydolności.