Popuszczam przy kaszlu i nie zdążam do toalety – mieszane nietrzymanie moczu

U jednej osoby „mieszają się” objawy inkontynencji o różnym charakterze, związane z różnymi mechanizmami działającymi w organizmie i świadczące o tym, że ktoś boryka się z dwoma różnymi rodzajami nietrzymania moczu.

Pierwszy to wysiłkowe nietrzymanie moczu. Do popuszczania dochodzi tu, gdy w jamie brzusznej gwałtownie wzrasta ciśnienie (jak dzieje się na przykład podczas kaszlu, kichania, podnoszenia jakiegoś ciężaru), a mechanizm zamykający cewkę moczową nie zapewnia dostatecznej szczelności.

Drugi to naglące nietrzymanie moczu. Wyciekowi towarzyszy w tym przypadku nagła, niezwykle silna potrzeba oddania moczu, którą naprawdę trudno opanować. Może się zdarzyć w każdej chwili – podczas odpoczynku w domu, na zakupach, w pracy. No i – niestety – mocz zaczyna wyciekać, zanim udaje się dotrzeć do WC.

O rodzaju NTM nie decyduje ilość gubionego moczu. Znaczenie mają przede wszystkim okoliczności wycieku, dlatego zdiagnozowanie mieszanego nietrzymania moczu jest możliwe tylko wtedy, gdy u danej osoby współistnieją wysiłkowe popuszczanie moczu i to związane z parciem naglącym.

Te dwa rodzaje inkontynencji moczowej mają różne przyczyny, mogą więc występować zarówno osobno, jak i współistnieć.

Wysiłkowe wycieki moczu to efekt niewystarczającego podparcia cewki moczowej lub osłabionego działania zwieracza, które zawodzą w momencie zwiększenia ciśnienia w brzuchu, a więc przy występowaniu większego nacisku. To kwestia nieutrzymywania szczelności. Wycieki naglące są z kolei związane z zaburzonym magazynowaniem moczu w pęcherzu.

Ryzyko nietrzymania moczu zwiększają między innymi przebyte ciąże i porody, nadmierna masa ciała, zmiany zachodzące w organizmie związane z wiekiem (na przykład menopauza) oraz niektóre operacje wykonywane w obrębie miednicy (operacje ginekologiczne, operacje prostaty). Znaczenie mogą mieć również choroby przewlekłe i przyjmowane leki.

Trzeba – mimo skrępowania – szczerze porozmawiać, opowiedzieć o swoich objawach i niczego przy tym nie przeoczyć. Jeśli ktoś codziennie popuszcza mocz na przykład głównie podczas wysiłku, może zapomnieć i nie wspomnieć o rzadko zdarzających się wyciekach związanych z nagłym parciem, a taka informacja bywa istotna dla lekarza i wdrożenia przez niego konkretnego planu leczenia inkontynencji.

Nie warto się stresować wizytą, ale dobrze jest się do niej przygotować. Głównym zadaniem pacjenta jest dokładne opisanie objawów (kiedy i jak często wycieka mocz, ile mniej więcej się go gubi na dobę, w jakich okolicznościach to się dzieje oraz co się czuje tuż przed takimi zdarzeniami) i precyzyjne odpowiadanie na pytania lekarza. Pomocne w przygotowaniu się do pierwszej konsultacji u urologa czy ginekologa mogą być test wkładkowy (opcjonalnie) i dzienniczek mikcji prowadzony przez co najmniej trzy dni przed terminem wizyty u specjalisty. Zapisuje się w nim pory i ilości wypijanych płynów, wizyty w toalecie, ilość oddawanego moczu oraz epizody jego popuszczania.

Lekarz zbierze wywiad i prawdopodobnie zleci jakieś dodatkowe badania. Zależnie od odnotowanych objawów nietrzymania moczu i ich wstępnej oceny może być potrzebne sprawdzenie, czy na przykład po mikcji mocz nie zalega w pęcherzu lub innego rodzaju dalsza diagnostyka. Nie każdy musi od razu przechodzić badanie urodynamiczne.

To kwestia bardzo indywidualna – nie ma jednego schematu odpowiedniego dla wszystkich pacjentów z mieszanym NTM. Leczenie dobiera się do rodzaju i nasilenia dolegliwości, zależnie od wyników badania, ogólnego stanu zdrowia, wieku oraz potrzeb danej osoby. Szczególną uwagę w terapii takiej inkontynencji poświęca się objawom najbardziej dokuczliwym, nie pomijając jednak tej drugiej składowej. Zaczyna się zazwyczaj od leczenia zachowawczego.

Te dwie metody często się uzupełniają, choć polegają na czymś innym.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy (MDM) pomagają poprawić ich kondycję (siłę, wytrzymałość, elastyczność, koordynację). Odpowiedni zestaw ćwiczeń dobiera w każdym przypadku fizjoterapeuta uroginekologiczny. W przypadku mieszanego NTM zaleca się nadzorowany program ćwiczeń trwający co najmniej trzy miesiące. To czas potrzebny na rzetelną próbę leczenia, a nie obietnica, że dokładnie po tym czasie wszystkie wycieki ustąpią.

Trening pęcherza służy natomiast lepszemu radzeniu sobie z parciem na mocz i stopniowemu wydłużaniu zbyt krótkich odstępów między kolejnymi wizytami w toalecie. Punktem wyjścia są tu zapisy w dzienniczku mikcji. Plan obejmuje także naukę spokojnego reagowania na potrzebę oddania moczu. Taki trening powinien trwać przynajmniej sześć tygodni. Nie polega on na przetrzymywaniu moczu za wszelką cenę ani na ignorowaniu dyskomfortu. Sposób postępowania i tempo zmian ustala się z osobą prowadzącą terapię.

Jeśli parcia na mocz i związane z nimi wycieki nadal utrudniają życie, lekarz może zaproponować leki stosowane w leczeniu pęcherza nadreaktywnego. Pomagają one ograniczyć te dolegliwości, ale nie muszą zadziałać na objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. Dlatego podczas kontroli warto opisać oba rodzaje objawów osobno. Informacja „rzadziej biegnę do toalety, ale nadal popuszczam przy kaszlu” jest bardziej przydatna niż ogólne „tabletki nie działają”. Pozwala ocenić, co się poprawiło, a co wymaga dalszego leczenia.

Jednym z zabiegów stosowanych w leczeniu wysiłkowego NTM jest operacja z użyciem taśmy podcewkowej, co ma poprawiać mechanizm utrzymywania moczu przy wysiłku. Nie daje ona jednak gwarancji ustąpienia naglących parć na mocz i związanych z tym wycieków. Te dolegliwości mogą wymagać dalszej terapii.

Leczenie nietrzymania moczu idzie lepiej, gdy sprzyjają mu codzienne nawyki. Warto więc przyjrzeć się swoim zwyczajom i być może co nieco zmodyfikować.

• Pomocne może być ograniczenie kawy i innych napojów z kofeiną, co wpływa na częstomocz i parcia.
• Trzeba pamiętać, że przy NTM należy się nawadniać, a nie drastycznie zmniejszać spożycie płynów.
• Przy problemach z nietrzymaniem moczu konieczne są regularne wypróżnienia, ponieważ przewlekłe zaparcia i silne parcie przy oddawaniu stolca dodatkowo obciążają dno miednicy.
• Redukcja nadmiernej masy ciała może zauważalnie łagodzić objawy inkontynencji.

Poprawa nie zawsze oznacza od razu całkowicie suchą bieliznę. Nawet jeśli ciągle jeszcze trzeba korzystać ze specjalnych majtek chłonnych czy wkładek na nietrzymanie moczu, można już odczuwać, że na przykład popuszcza się mniej podczas wchodzenia po schodach, że łatwiej opanować nagłe parcie albo wychodzić z domu, czego się wcześniej unikało ze względu na obawę przed wyciekami. Warto też wracać do dzienniczka i porównywać kolejne zapisy. Trzeba też pamiętać, że jeden gorszy dzień nie przekreśla poprawy, ale utrzymujący się brak efektów lub wręcz nasilenie objawów inkontynencji to powód do ponownej oceny wdrożonego leczenia.

Nie. O rodzaju nietrzymania moczu decydują okoliczności wycieków, a nie ilość gubionego moczu. Objawy wysiłkowe i naglące mogą mieć podobne albo skrajnie różne nasilenie – od pojedynczych kropli po większe wycieki.

Tak. Te dwie metody często się uzupełniają: ćwiczenia mięśni dna miednicy wzmacniają mechanizm utrzymywania moczu przy wysiłku, a trening pęcherza pomaga radzić sobie z nagłym parciem. Plan i tempo ćwiczeń ustala się z fizjoterapeutą uroginekologicznym.

Nie zawsze. Zabieg z użyciem taśmy podcewkowej ma poprawić utrzymywanie moczu przy wysiłku, ale nie gwarantuje ustąpienia naglących parć i związanych z nimi wycieków. Te dolegliwości mogą wymagać dalszego leczenia.

Niekoniecznie. Na efekty ćwiczeń mięśni dna miednicy czeka się zwykle co najmniej trzy miesiące, a treningu pęcherza – przynajmniej sześć tygodni. Jeden gorszy dzień nie przekreśla poprawy, ale utrzymujący się brak efektów lub nasilenie objawów to powód, by z lekarzem ponownie ocenić leczenie.

Gdy w moczu pojawia się krew albo oddawaniu moczu towarzyszą ból, pieczenie i gorączka. Szybkiej konsultacji wymagają też kłopoty z opróżnieniem pęcherza (słaby strumień, uczucie, że pęcherz wciąż jest pełny), utrzymujący się ból pęcherza lub cewki moczowej, nietrzymanie stolca oraz nowe objawy neurologiczne, takie jak drętwienie lub osłabienie nóg czy zaburzenia czucia w okolicy krocza.

Tak, choć rzadziej niż u kobiet. U mężczyzn wycieki przy wysiłku pojawiają się najczęściej po operacji prostaty, a nagłe parcia – przy pęcherzu nadreaktywnym, który często towarzyszy przerostowi prostaty. Oba problemy mogą wystąpić jednocześnie.

Nie. Wkładki i majtki chłonne nie leczą nietrzymania moczu, ale pozwalają czuć się pewniej, gdy trwa diagnostyka i terapia. Ich chłonność dobiera się do ilości gubionego moczu – pomóc w tym mogą zapiski z dzienniczka mikcji albo wynik testu wkładkowego.

Nie zawsze całkowicie. Warto na próbę ograniczyć kawę i inne napoje z kofeiną, bo u części osób zmniejsza to nagłe parcia. Czy ta zmiana pomaga, pokażą kolejne zapisy w dzienniczku mikcji.

Źródła:

• https://www.nice.org.uk/guidance/ng123/chapter/Recommendations
• https://uroweb.org/guidelines/non-neurogenic-female-luts