Les ulcères de jambe : diagnostic et prise en charge

Un ulcère désigne une plaie, sur la peau, sur un vaisseau sanguin ou sur les muqueuses qui ne cicatrise pas depuis 4 semaines minimum. La durée de cicatrisation de l’ulcère veineux est variable ¹ :

• 30 à 60 % à 24 semaines ²
• 70 à 85 % après 1 an
• Durée moyenne de cicatrisation en France : 210 jours

Cette plaie chronique provoque une perte de substance plus ou moins profonde, pouvant atteindre les couches internes des tissus concernés.

Si les ulcères de la jambe représentent un type de lésion chronique parmi les plus fréquents, ils ne sont pas les seuls. On distingue en effet d'autres ulcères :

• L'ulcère gastroduodénal : cette plaie se forme aux dépens de la muqueuse de l'estomac ou du duodénum.
• L'ulcère cornéen ou kératite ulcérative : cette plaie se forme à la surface de la cornée, et peut potentiellement s'infecter.
• L'ulcère buccal ou aphte : ce petit ulcère superficiel se développe sur les muqueuses de la cavité buccale.

Fréquemment rencontré en pratique, l’ulcère de la jambe est généralement le signe d’une complication d’une maladie vasculaire (atteinte des vaisseaux sanguins) sous-jacente.

Généralement situé entre le genou et le pied, l'ulcère de la jambe concernerait près de 2 % des patients de plus de 70 ans, et serait douloureux dans 75 % des cas ³.

Il existe différents types d’ulcères de la jambe selon leurs origines : veineux, artériel ou angiodermite nécrotique :

• Les ulcères veineux : ils sont souvent localisés au niveau de la malléole interne, sans nécrose. Ils se manifestent majoritairement chez la femme de plus de 50 ans ayant des antécédents de phlébite ou d'insuffisance veineuse ⁴.
• Les ulcères artériels : ils se localisent sur la face antérieure de la jambe, sur le dos ou les bords externes du pied, ou encore sur les zones d’appui et de frottement. Ils concernent majoritairement les hommes de plus de 50 ans. Le tabagisme, l'hypertension artérielle, le diabète ou encore l'hypercholestérolémie constituent des facteurs de risque ⁴.
• Les angiodermites nécrotiques : elles se développent au niveau de la face antéro-externe de la jambe. Elles débutent par la formation d'une plaie purpurique, qui va s'étendre et se nécroser. Elles surviennent principalement chez les personnes âgées. Leur apparition est brutale et fait suite à un traumatisme léger ou une poussée hypertensive ⁴.

Les caractéristiques des ulcères cutanés diffèrent selon leur type 5 :

La prise en charge des ulcères est un processus souvent long, qui nécessite l'adhésion du patient.

Pour être pleinement efficace, le traitement doit être adapté à l'étiologie de la plaie, ce qui suppose un bilan diagnostic obtenu grâce à la réalisation de divers examens médicaux : angioscanner, IRM, IPS (indice de Pression Systolique), artériographie, écho-doppler ⁶…

Le traitement d'un ulcère veineux repose sur une approche globale, combinant le soin de la plaie elle-même et le traitement de sa cause, l'insuffisance veineuse.

1. Le soin local : le choix du pansement

   Le choix du pansement est une étape essentielle qui doit être adaptée à l'objectif thérapeutique et, surtout, à la quantité d'exsudats émis par la plaie. Le principe est de maintenir un milieu humide favorable à la cicatrisation tout en gérant l'excès de fluides.

   • Les pansements qui maintiennent l'humidité, comme les hydrocellulaires standards, sont appropriés aux ulcères faiblement à modérément exsudatifs ;
   • Indiqués dans la prise en charge des ulcères très exsudatifs, les pansements auto-adhésifs à fort pouvoir d'absorption tels que les hydrofibres, les alginates, les hydrocellulaires super-absorbants RespoSorb® Silicone et les hydrocellulaires siliconés avec SAP (contenant des polymères SAP) RespoSorb® Silicone Border permettent de limiter le risque de macération des berges de la plaie ;
   • En cas de risque bactérien accru, des pansements contenant de l'argent peuvent être indiqués de manière temporaire.
     
     

2. Le traitement de la cause : la compression élastique

   Le soin local est insuffisant s'il n'est pas associé au traitement de la cause de l'ulcère. La compression élastique est indispensable du traitement de l'ulcère veineux. En contribuant à faciliter la circulation sanguine, la compression va résorber l'œdème, et limiter le risque de formation de caillots et donc de phlébite.

   Bien menée et observée par le patient, elle est un facteur clé de succès. Certaines études montrent qu'elle contribue de manière décisive à la cicatrisation dans une grande majorité des cas. Elle permettrait, en effet, de guérir près de 95 % des patients ⁵. Pour être efficace, cette compression doit :

   • Utiliser des bandes à faible extensibilité ;
   • Appliquer une pression avoisinant les 40 mmHg à la cheville ;
   • Des systèmes multicouches, comme la compression quatre couches ou la botte de zinc, ont démontré une efficacité supérieure ⁶.
     
     

3. Le recours à la chirurgie

   Dans les cas les plus graves ou lorsque les traitements conventionnels échouent, la voie chirurgicale est envisagée. Des techniques comme la sclérose, le laser, la phlébectomie ou le stripping visent à rétablir une vascularisation de qualité afin de faciliter le processus de cicatrisation. La technique utilisée dépend du type d'ulcère et de son stade d'évolution.

   Pour des ulcères spécifiques comme les angiodermites nécrotiques, la greffe de peau reste le traitement de référence.

   Pour le traitement des ulcères veineux, HARTMANN préconise l’utilisation de pansements techniques d’HARTMANN

   Dans tous les cas, une bonne nutrition est nécessaire avec une mise à jour du vaccin contre le tétanos. ⁷

La prévention de la récidive des ulcères veineux s'articule autour de quatre axes ⁴ :

• Le port rigoureux et quotidien d'une contention veineuse (bas ou chaussettes) parfaitement adaptée à la taille du patient ;
• Le maintien d'une activité physique régulière, notamment la marche, qui peut être accompagnée par un kinésithérapeute pour en optimiser les bénéfices ;
• La protection des jambes contre les traumatismes ;
• La prise en charge médicale immédiate de la moindre plaie.

¹ Agel SV. Chronic leg ulcers: epidemiology, aetiopathogenesis and management. Ulcers 2013:1-9
² https://www.plaiexpertise.fr/wiki/index.php?title=Epid%C3%A9miologie_de_l%27ulc%C3%A8re_veineux
³ Hôpital Paris Saint-Joseph, Ulcère de jambe, www.hpsj.fr, Octobre 2022
⁴ Hospices Civils de Lyon, Ulcère cutané, chu-lyon.fr, 10.08.2021
⁵ Lomig Le Bihan, Amélie Chopin, Dr. Durufle, Dr. Robineau, Les ulcères de jambe, du diagnostic au traitement, ActuSoins Magazine n° 33, 06/07/08.2019 https://www.actusoins.com/333315/les-ulceres-de-jambe-du-diagnostic-au-traitement.html
⁶ Prise en charge de l’ulcère de jambe d’origine veineuse, Bernard Noël, Revue médicale suisse, 2005
⁷ Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement, Haute Autorité de Santé, juin 2006

Ref : EXPMEDULCERES0126