Prise en charge médicale des brûlures : dossier pratique

Si leur fréquence tend à augmenter durant l’été — en raison notamment des surexpositions aux rayons ultraviolets et de l’usage accru des barbecues — les
brûlures peuvent survenir tout au long de l’année, en particulier au contact d’objets chauds ou de liquides bouillants.

Chaque année en France, des milliers de patients sont concernés, dont une part non négligeable nécessitent une hospitalisation.

Les brûlures constituent un traumatisme cutané pouvant entrainer de graves complications, avec une incidence particulièrement élevée chez les plus jeunes.
En France, on recense annuellement plus de 150 000 brûlures, entraînant plus de 9 000 hospitalisations et environ 400 décès directement liés, dont 219 ¹ à l’hôpital.

La fréquence des brûlures tout au long de l'année souligne l'importance d'une prévention et d'une vigilance continues.

L'évaluation de la gravité d'une brûlure est la première condition d'une prise en charge adaptée, aux urgences, en service spécialisé ou en ambulatoire, car elle
conditionne le pronostic vital et fonctionnel. Cette gravité peut se résumer en deux points :

• Un taux de mortalité non négligeable et la survenue de complications, qui peuvent être majorées par des soins inappropriés dès les premiers gestes ;
• Des complications fonctionnelles, si la brûlure touche des zones dites sensibles, comme l’un des 4 membres, la main en particulier, le cou, le
  visage et les plis de flexion.

Toute brèche cutanée entraîne un risque d’infection, de déshydratation et/ou d’hypothermie majoré si la surface concernée est importante et profonde. La
gravité d’une brûlure cutanée, vitale ou fonctionnelle, dépend de 4 facteurs :

1. Le degré de profondeur de la brûlure ;
2. L’étendue de la brûlure ;
3. La localisation de la brûlure ;
4. Les facteurs associés (locaux ou généraux)

• Brûlure du 1er degré : il s’agit fréquemment du « coup de soleil » où seul l’épiderme superficiel est atteint ; la couche basale séparant l’épiderme du derme n’est pas atteinte. Ce type de brûlure se manifeste essentiellement par un érythème cutané qui cicatrise habituellement en 3-4 jours.
• Brûlure du 2ème degré superficiel : tout l’épiderme et la couche basale sont atteints. La brûlure se présente sous forme d’érythème cutané centré par des phlyctènes, sans saignement sous-jacent. Les récepteurs de la douleur ne sont pas détruits. La brûlure cicatrise habituellement en 7-10 jours.
• Le 2ème degré profond : tout l’épiderme et les premières couches du derme sont atteints, détruisant notamment certains récepteurs nociceptifs. Les phlyctènes sont souvent plus larges, ouvertes, avec un saignement sous-jacent. Ce type de brûlure cicatrise habituellement en 2 à 3 semaines.
• Brûlure du 3ème degré : il s’agit d’une destruction totale du derme, qui se présente sous forme de zones blanchâtres, insensibles à la douleur. Une brûlure du 3ème degré nécessite obligatoirement une prise en charge spécialisée avec le recours, dans certains cas, à la greffe de peau.
• Brûlure du 4ème degré : la carbonisation et la destruction totale du membre ou de la zone concernée implique un recours obligatoire à la chirurgie.

Savoir différencier une brûlure du deuxième degré superficiel d’une brûlure du deuxième degré profond

Pour assurer une prise en charge adaptée, il est nécessaire de savoir distinguer une brûlure du deuxième degré superficiel d’une brûlure du deuxième degré
profond. Le diagnostic peut s’avérer délicat, notamment durant les premières 48 heures.

Le test de la vitropression reste l’outil le plus fiable à ce stade : une pression digitale appliquée sur la lésion entraîne un blanchiment de la peau. Une recoloration rapide après relâchement indique l’intégrité du réseau vasculaire dermique, signe d'une brûlure du deuxième degré superficiel. En revanche, une
recoloration absente ou retardée suggère une atteinte plus profonde du derme.

Dans les brûlures profondes, la douleur est généralement plus vive et la brûlure doit absolument être surveillée, car des surinfections peuvent survenir.

Si les brûlures de deuxième degré profond peuvent cicatriser spontanément, ces dernières impliquent un délai de cicatrisation beaucoup plus long. Or, une
cicatrisation trop tardive peut engendrer des séquelles comme une dyschromie, d'importantes cicatrices (cicatrices hypertrophiques) ou un développement
infectieux.

C’est pourquoi, lorsque la cicatrisation n'est pas acquise après 15 jours, une greffe cutanée est souvent indiquée. De même, l'observation de la brûlure lors des
premiers jours permet de dépister des troubles circulatoires au niveau des extrémités, potentiellement dus à des œdèmes.

2. Règle des 9 de Wallace : évaluer la surface de la peau brûlée

Pour déterminer l’étendue de la brûlure, la référence chez l'adulte est la règle des 9 de Wallace² (multiple de 9). Selon cette méthodologie, la surface de peau
brûlée est calculée selon les surfaces du corps réparties ainsi :

Une brûlure est considérée comme grave :

• Chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans : si elle dépasse 10 % de la surface corporelle.³
• Chez l’enfant de moins de 5 ans : si elle dépasse 5 % de la surface corporelle.

D'autres facteurs doivent également être pris en compte, notamment :

• l’âge extrême (moins de 3 ans ou plus de 60 ans) ;
• la présence de pathologies chroniques sévères.

Dans tous ces cas, une prise en charge spécialisée s’impose, en raison des risques infectieux, de déséquilibre hydroélectrolytique, et de troubles de la cicatrisation.

En l’absence de critères de gravité, la brûlure peut être gérée en ambulatoire, avec des pansements locaux adaptés et un traitement antalgique approprié.

3. Observer la localisation de la brûlure

Certaines localisations entraînent des risques spécifiques ou des inconvénients esthétiques qui justifient une prise en charge médicale immédiate. Il s’agit, en
particulier :

• des brûlures de la main qui présentent 3 risques fonctionnels spécifiques :
  - un risque de cicatrice rétractile, gênant après cicatrisation le bon fonctionnement de la main ;
  - un risque de brûlure circonférentielle, avec une possible ischémie du doigt ;
  - un risque de blocage ou de réduction de la mobilité des doigts lié à la présence de bijoux non retirés immédiatement.

• des brûlures des organes génitaux externes qui vont nécessiter la pose au plus tôt d’une sonde urinaire à demeure, à cause du risque de sténose
  urétrale cicatricielle. La sensibilité de la zone justifie également des soins locaux rapides par le médecin.
• des brûlures en zone “esthétique” au visage, décolleté..., et des brûlures des plis de flexion, posant essentiellement un problème fonctionnel, sauf du 1er degré, doivent être médicalisées au plus tôt par les urgences puis les services spécialisés afin d'obtenir une cicatrice finale optimale.

4. Facteurs aggravants à prendre en compte dans l’évaluation d’une brûlure

Sur le plan local, certains éléments peuvent compliquer l’évolution d’une brûlure cutanée. C’est notamment le cas de la nature de l’agent brûlant (agent chimique, par exemple) ou la présence de vêtements collés ou de bijoux sur la zone brûlée, qui peuvent aggraver les dommages tissulaires et retarder les soins.

À un niveau plus général, l’inhalation concomitante de fumée (incendie), l’âge extrême, une immunodépression (chimiothérapie, séropositivité VIH) ou encore
un diabète sont autant de facteurs inducteurs de complications.

Après les premiers gestes de secours, une prise en charge adaptée doit être rapidement instaurée afin de prévenir les complications, le plus souvent liées à une prise en charge initiale inadéquate. Il est important de souligner que les recommandations évoluent régulièrement, notamment avec l’émergence de nouveaux dispositifs de pansement validés par des études cliniques récentes, ce qui nécessite une actualisation continue des pratiques.

Comment traiter une brûlure superficielle ?

Toutes les brûlures, quel que soit leur niveau de gravité, doivent tout d’abord être bien nettoyées à l’eau et au savon. De la sulfadiazine argentique peut être
utilisée pour prévenir les surinfections sur les brûlures plus graves⁴. Le soin sera ensuite différent selon le degré de brûlure :

• Brûlure du premier degré : la cicatrisation est alors spontanée et ne prend que quelques jours avec une bonne hydratation de la zone lésée : crème
  hydratante sans alcool ni parfum, application d’un pansement Hydrogel en plaque composé de 60% d’eau ou pansement gras.
• Brûlure du deuxième degré superficiel : après avoir excisé les phlyctènes et nettoyé les lésions, application d’un gel hydratant ou d’un pansement
  gras à changer tous les jours, dans un premier temps, puis tous les deux à trois jours en fin de cicatrisation ⁵;
• Brûlure du deuxième degré profond et troisième degré : ces brûlures plus graves nécessitent un avis médical voire une hospitalisation.

Pour traiter les brûlures du 1er degré, HARTMANN a développé un pansement avec un gel d’eau pour hydrater et apaiser.

Pour gérer la douleur, des antalgiques en association avec du paracétamol peuvent être prescrits. La douleur aiguë, quant à elle, survient essentiellement
lors des soins cutanés et du pansement. Dans ce cas, si la douleur est trop intense, le patient peut être traité par morphiniques. Pour les enfants, ces douleurs
peuvent être prévenues par l'ingestion d'une dose de paracétamol ou d’ibuprofène, 30 minutes environ avant le soin.

Les pansements hydrogels en plaque : une option alternative au tulle gras à la Flammazine®

L’utilisation de la sulfadiazine d’argent (Flammazine®), souvent appliquée sous forme de tulle gras, a longtemps été courante dans la prise en charge des
brûlures. Toutefois, les données scientifiques disponibles sur la comparaison des pansements pour brûlures 6 montrent que son intérêt est limité et qu’elle peut
même augmenter le risque d’infection ⁷. À l'inverse, les pansements à base d’hydrogel favorisent une guérison plus rapide ⁶.

Les pansements hydrogels en plaque, constitués d’environ 60% d'eau, de catégorie B selon leurs propriétés, réservés aux brûlures propres superficielles
apportent une nouvelle option thérapeutique pour :

• Les brûlures du 1er degré douloureuses : effet antalgique ET hydratant
• Les brûlures du 2ème degré superficiel en zones algiques (paume des mains, plantes des pieds)

En l'absence d'études complémentaires, la place de ces pansements dans la prise en charge des brûlures profondes ne peut être envisagée.

Sources :

¹ Société Francophone de Brûlologie, Rapport annuel concernant l’épidémiologie de la brûlure en France métropolitaine, 09.02.2018 - http://www.sfb-brulure.com/index.php/documentation/epidemiologie.html

² Dictionnaire médical de l'Académie de médecine, Wallace (règle des neuf de), 2022, https://www.academie-medecine.fr/le-dictionnaire/index.php?q=Wallace%20%28r%C3%A8gle%20des%20neuf%20de%29

³ SFETB, Référentiels et Fiches de recommandation SFETB (4), 1992-2006, https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Estimation_de_la_gravite
_de_la_brulure_surface_et_profondeur_de_la_brulure_SFETB_.pdf

⁴ CHUV, Réfection du pansement de brûlure de 2ème degré (PED/SCEA), 12.07.2021, https://www.chuv.ch/fileadmin/sites/dfme/Methode_de_soins/DFME_Pansement_de_brulure_de_2eme_degre_DFME_FT__0-18_ans_0063_1.0_.pdf

⁵ ActuSoins, Soigner les plaies de brûlures, 29 juin 2017, https://www.actusoins.com/288579/soigner-les-plaies-de-brulures.html

Les brûlures, Dr. Jean Sende, Médecin urgentiste - Service des Urgences - Hôpital privé Armand Brillard (94130 Nogent-sur-Marne), 2018 ?

Newsletter Plaies et Cicatrisation Santé log, juillet 2014
Fiches de recommandation de la SFETB et Critères d'hospitalisation des brûlés (SFETB)

INVS (Données épidémiologiques PMSI pour les hospitalisations, CépiDc pour la mortalité) et Hospitalisations pour brûlures à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d'information, France

Ref : EXPMEDBRULURE0126