Deutscher Wundkongress

In ihrem Vortrag „Gesundheitspolitik, die Realität verständlich erklärt“ erläuterte Steffi Nawrath, Senior Managerin Regionales Krankenkassenmanagement der PAUL HARTMANN AG, was mit der neuen Verbandmitteldefinition auf Ärzte und Pflegekräfte zukommt und, welche Chancen sich daraus für sie in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden ergeben. Sie zeigte eindrucksvoll, dass der Weg von der Gesetzgebung für den Anspruch auf Versorgung über die Rechtsverordnung und G-BA-Richtlinien bis zu den Versorgungsverträgen und schlussendlich der Versorgung der Patientin und des Patienten in erster Linie lang ist. So wurde die seit 2019 im Sozialgesetzbuch (SGB) V formulierte Verbandmitteldefinition bereits 2017 im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) erstmals erwähnt und 2021 noch einmal mit dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) aktualisiert. Es folgte die Richtlinie vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der definiert, was Verbandmittel und was sonstige Produkte zur Wundbehandlung sind. Die Richtlinie besteht aus drei Teilen: Teil 1 bezeichnet eindeutige klassische Verbandmittel, die verordnungsfähig sind wie Binden, Kompressen oder Tupfer. Unter Teil 2 fallen verordnungsfähige Verbandmittel mit ergänzenden Eigenschaften wieSalbenkompressen, Wundauflagen und Superabsorber. In Teil 3 geht es um sonstige Produkte zur Wundbehandlung (sPzW), die nur verordnungsfähig sind, wenn ihr medizinischer Nutzen durch den G-BA bestätigt wurde. Dazu zählen nicht formstabile Zubereitungen mit Wirkstoffen, die aktiv in die Wundheilung eingreifen und honighaltige Produkte. Stichtag für den Nachweis des Nutzens ist der 2.12.2023. Laut Steffi Nawrath ist dieser Termin die Krux, denn der G-BA hat das Stellungnahmeverfahren zur Definition der Produkte vor über einem Jahr eingeleitet, jedoch bislang noch keine konkreten Vorgaben zu den Verfahrens- und Evidenzanforderungen getroffen. Für die Versorgung bedeutet das, dass diese Produkte nach dem Stichtag am 2.12.2023 gegebenenfalls aus der Erstattung herausfallen. Daher fordern sowohl sie als auch der Bundesverband Medizintechnologie eine Fristverlängerung, deren Aussicht auf Erfolg sie bei 50 zu 50 sieht. Somit kann noch keine definitive Aussage für die weitere Erstattung der sonstigen Produkte zur Wundbehandlung getroffen werden.

Nicht jeder Verbandwechsel muss von einem Spezialisten erfolgen

Im zweiten Teil ihres Vortrags ging Steffi Nawrath auf die Rolle der Pflege im Bereich Wundversorgung ein und stellte dem Auditorium einen fünfjährigen gesetzgeberischen Prozess zur Versorgungsanpassung bei Patientinnen und Patienten mit chronisch und schwer heilenden Wunden vor. Nach Abschluss der Bundesrahmenempfehlung zur Häuslichen Krankenpflege (HKP)-Richtlinie stehen aktuell die Verhandlungen von Versorgungsverträgen für die spezialisierte Wundversorgung auf Landesebene an. Diese ist erst möglich und abrechnungsfähig, wenn die Verträge mit den Krankenkassen abgeschlossen wurden. Zwar sei der Wunsch der Kassen, die Wundversorgung in die Hand der Pflege zu geben, klar vorhanden, aber es gebe noch wenige Abschlüsse. Als positive Beispiele nannte sie erste Verträge mit Wundzentren in Bayern sowie einen ersten Kollektivvertrag in Sachsen. Hürden für die angestrebte Spezialisierung sieht sie bei den Pflegediensten u. a. im Personalmangel, der unklaren Finanzierung, dem Zeit- und Geldmangel für die Weiterbildung und einer erforderlichen Neuorganisation innerhalb des Pflegedienstes. Aus HARTMANN-Sicht ist der Ansatz der Spezialisierung in der Pflege politisch falsch gedacht, denn auch wenn die chronische Wunde in Spezialisten-Hand gehört, müsse nicht jeder Verbandwechseln durch eine Spezialistin oder einen Spezialisten erfolgen. Aus diesem Grunde fordert HARTMANN von der Politik ein ambulantes Therapiemanagement, bei dem spezialisierte Fachkräfte andere anleiten können.

Über die Versorgung mit wirkstofffreien Wundauflagen referierte die Krankenschwester und Pflegeexpertin im Bereich Wundmanagement der Kreiskliniken Reutlingen GmbH, Astrid Probst, in ihrem Vortrag „Wirkstofffreie Wundversorgung, was ist zukünftig realistisch?“. Bevor die Auswahl für eine Wundauflage getroffen werden kann, müssten die Ursache und die Therapie der Wunde geklärt werden, was Aufgabe der Ärztinnen und Ärzte sei. Das Therapieziel legt dasinterdisziplinäre Team fest bestehend aus Hausärztinnen/Hausärzten, Homecare-Unternehmen und Pflegedienst. Hier sei insbesondere die Kommunikation der Beteiligten untereinander essenziell. Die wichtigste Voraussetzung für den Therapieerfolg ist für Astrid Probst die Mitarbeit der Patientinnen und Patienten. Daher sei es vor der Einleitung einer Behandlung sinnvoll, sich ein Bild von dem individuell erreichbaren Zielen der Therapie zu machen. Diese Therapieziele müssten so definiert sein, dass sie zu einem eindeutigen, für die Patientin und den Patienten nachvollziehbaren Therapievorteil führen. Darüber hinaus sollten sie nicht zu hochgesteckt sein, um die Patientin oder den Patienten nicht von der Therapie zu enttäuschen und zu demotivieren. Konsequenterweise beeinflusst das Therapieziel auch die Therapie der Wunde. In der Reutlinger Klinik werden bei einigen Behandlungen auch Psychologinnen oder Psychologen hinzugezogen, etwa bei Amputationen, da sie für die Patientinnen und Patienten einen massiven Eingriff bedeuten, berichtete Astrid Probst.

In der Klinik wurde ebenfalls beschlossen, keine silberhaltigen Wundauflagen zu verwenden. Dazu verwies sie auf ein Positionsdokument der World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) zur Rolle arzneimittelfreier Wundauflagen beim Management von Wundinfektionen. Stattdessen werden in Reutlingen Patientinnen und Patienten mit Infekten mit der HydroClean®- Wundauflage der Firma HARTMANN behandelt. Das nekrotische Gewebe wird durch die Wundauflage angefeuchtet und kann durch ein autolytisches Débridement den Biofilm auf der Wundoberfläche aufbrechen. Gleichzeitig werden Mikroorganismen, Matrix-Metallo-Proteasen und Endotoxine der Bakterien von der Auflage absorbiert und gebunden, wodurch sich die Keimbelastung mit jedem Verbandwechsel reduziert. Hinzu kommt, dass sich durch die Wirkstofffreiheit keine Resistenzen bilden und somit die mikrobielle Belastung reduziert wird.

Den erfolgreichen Einsatz der Wundauflage HydroClean® zeigte sie am Beispiel eines Rauchers mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) am Unterschenkel ohne Infektionsanzeichen. Mit Hilfe des MolecuLight-Gerätes konnte sie perFluoreszenzbildgebung den Keim Pseudomonas aeruginosa in der Wunde bestimmen. Durch das Gerät waren auch Keime und Bakterien in der Wundumgebung zu erkennen, die in der Klinik daher im Rahmen des Débridements auch gereinigt wird. Der Keim hatte sich nach einer feiertagsbedingten Unterbrechung der Therapie vermehrt und wurde im ersten Schritt mit Maden behandelt. Im Anschluss erfolgte eine erfolgreiche Therapie mit der HydroClean®-Wundauflage. Das MolecuLight verwendet Astrid Probst auch zur Patienten-Edukation, denn damit wird die Keimbelastung für die Patientin und den Patienten ersichtlich und die Maßnahmen lassen sich besser erklären und nachvollziehen. Das Verständnis für die Therapie fördert auch die Patienten-Compliance. Für den Verbandwechsel erhält die Patientin oder der Patient von der Klinik einen Stick mit einem Video, in dem nicht nur die einzelnen Schritte dargestellt, sondern auch die Wundauflagen erklärt werden.

Astrid Probst kam in ihrem Vortrag zu dem Schluss, dass wirkstofffreie Wundauflagen mit der richtigen Diagnose, der richtigen Therapie und dem geeigneten Therapieziel eine Alternative in der Behandlung von infizierten Wunden sind.

Bei Jan Forster, Wundexperte ICW und Fachkrankenpfleger Anästhesie und Intensivpflege im Wundzentrum des Klinikums Links der Weser stand die Balance der Wunde im Fokus seinesder Wunde nach Abnahme des Verbandes sehr trocken. Die Patientin berichtete von einer stark nässenden und riechenden Wunde. Um die Wunde in Balance zu bringen, musste die Auflage sowohl eine hohe Exsudatmenge aufnehmen und gleichzeitig ein feuchtes Wundmilieu erhalten.Daher entschied Forster sich für Zetuvit® Plus Silicone von HARTMANN. Durch die Silikon-Wundkontaktschicht der Superabsorber-Wundauflage wird die Wundfläche feucht gehalten und das Exsudat zuverlässig absorbiert. Die Patientin hatte weniger Schmerzen, fühlte sich mit dem Verband sicherer und hatte den Eindruck, dass die Wunde weniger riecht. Aus Sicht des Therapeuten besteht nun ein optimales Feuchtigkeitsverhältnis an der Wunde und sie ist somit ausbalanciert.

Ebenfalls eine Balance finden konnte Jan Forster bei einem Patienten mit pAVK und Diabetes Typ 2, der nach einer Zehamputation aufgrund eines Entlastungsschuhs einen Druckulcus entwickelt hatte. Im ersten Schritt wurde die Wunde mit einem Schaumverband mit Silikonbeschichtung therapiert. Es zeigte sich, dass das Wundbett unter dem Verband zu feucht war, weil er die Exsudatmenge nicht aufnehmen konnte. Mit der Zetuvit® Plus Silicone Border Auflage gelang es, die Wunde auszubalancieren. Für Forster können die selbstklebenden Superabsorber mit einer Silikonbeschichtung ein adäquater Ersatz für den Einsatz von Schaumverbänden sein, zumal sie auch leichter von der Patientin oder dem Patienten gewechselt werden können.

Eine Wundheilungsstörung stellte Jan Forster am Beispiel einer Patientin mit einem durch pAVK ausgelösten Ulcus Cruris Arteriosum am Unterschenkel vor. Da die Blutversorgung bei der Patientin gegeben war, entschied sich Jan Forster für den Einsatz der HydroClean®- Wundauflage. Sie versetzte den Behandler in die Lage, ein scharfes Wunddébridement zu machen und so das nekrotische Gewebe einfach zu entfernen. Nach einem Monat konnte die Patientin in die ambulante Versorgung entlassen werden.

Abschließend präsentierte Jan Forster einen Patientenfall, der ihm besonders ans Herz gegangen ist: Eine 40-jährige Patientin hatte nach einer Tumorentfernung eine Fußamputation und wurde von ihrem Orthopäden mit trockenen Kompressen versorgt. Da die Wunde nicht heilte, konnte sie die Prothese nicht tragen, was ihr Leben als Mutter dreier schulpflichtiger Kinder stark einschränkte. Um das nekrotische Gewebe aufzulösen und abzutragen, erfolgte eine intensive Therapie mit der HydroClean® Wundauflage. Innerhalb von drei Wochen zeigte sich eine deutliche Verbesserung. Im Anschluss erfolgte eine zwölftägige Therapie mit dem hydrophilen Schaumstoffverband HydroTac® von HARTMANN. Die Patientin war überglücklich, dass nicht nur ihre Wunde, sondern auch ihr Leben wieder in Balance ist.

Auch das Symposium des Unternehmens „Erkennen und Managen von Wundinfektionen – von der Wissenschaft in die Praxis“ stieß bei den Kongressbesuchern auf großes Interesse. Prof. Dr. Hans Smola, MD und Vice President Medical Competence Center der Paul HARTMANN AG, stellte in seinem Vortrag „Die HydroClean Extension Studie – eine longitudinale Beobachtung von Biomarkern im Wundexsudat von venösen Ulcus cruris Wunden“ die Ergebnisse vor.

Zu den häufigsten Komplikationen der Wundheilungsstörung zählt die Wundinfektion. Daher steht die Infektionsprävention an erster Stelle, um weitere Komplikationen zu vermeiden und die Heilungschancen zu verbessern. Für die Studie wurde eine Patientenkohorte mit chronischen, schwer heilenden UCV (n = 47) und eine mit akuten Spalthautentnahme-Wunden (n = 10) über einen Zeitraum von 12 Wochen bzw. 21 Tagen beobachtet. Die Wundauflagen wurden nach dem Wechsel biochemisch analysiert. Dabei stellte sich heraus, dass sich die Muster der biochemischen Marker innerhalb der ersten 14 Tage dem Muster akuter Wunden angeglichen haben und dann stabil blieben. Daher sollte das Wundbett in dieser Zeit normalisiert werden. Das bedeutet, dass die Wundauflagen die Entzündung umdrehen können, unabhängig davon, ob die Patienten viele Bakterien in der Wunde haben oder nicht. Dadurch wird die Wundheilung langfristig befördert, auch wenn der eigentliche Effekt klinisch erst viel später sichtbar ist.

Über die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in der Praxis referierte Astrid Probst, Krankenschwester und Pflegeexpertin im Bereich Wundmanagement in der Pflegedirektion des Klinikums am Steinenberg sowie der Ermstalklinik in Reutlingen, in ihrem Vortrag „Antimicrobial Stewardship (AMS) – Wie kann ich das in den Versorgungsprozess von Menschen mit chronischen Wunden integrieren?“. Eine wichtige Rolle bei der Wundversorgung spielten Antibiotika, die häufig nicht in der richtigen Dosis, für die richtige Dauer oder nicht erregerspezifisch verschrieben würden. Aus diesem Grunde wurde das Antimicrobial Stewardship (AMS) im Klinikum Reutlingen implementiert. Das interdisziplinäre Konzept zum verantwortungsvollen Umgang mit Antiinfektiva verfolgt das Ziel, deren Einsatz zu optimieren, Antibiotikaresistenzen zu reduzieren und die Häufigkeit von Clostridium-difficile-Erkrankungen zu verringern. In der Klinik findet einmal wöchentlich eine Infekt-Visite statt – mit dem Stationsarzt, einem Mikrobiologen, Apotheker und einer Pflegeexpertin, um die richtige Behandlung der Patienten mit infizierten Wunden in der Gefäßchirurgie zu gewährleisten und Clostridieninfektionen zu reduzieren.

Für John Schäfer, Gesundheits- und Krankenpfleger am Universitätsklinikum Eppendorf (UKE), ist insbesondere die verzögerte Diagnose ein großes Problem bei der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. In seinem Vortrag „Möglichkeiten und Grenzen der ambulanten Infektionsprophylaxe im Rahmen der Wundversorgung“ sieht er den Grund für eine zu späte Diagnose und mangelnde Infektionsprophylaxe in der steigenden Zahl von Patienten mit Komorbiditäten bei gleichzeitigem Fachkräftemangel sowie – besonders im ländlichen Raum – dem erschwerten Zugang zu medizinischen Versorgungsstrukturen. In seiner Abteilung würden teilweise Patienten vorstellig, die über zehn Jahre eine chronische Wunde gehabt hätten, ohne dass diese diagnostiziert wurde. Daher müssten insbesondere das behandelnde Personal und ambulante Pflegedienste in der Wundversorgung entsprechend geschult werden. Den Fokus sieht er ganz klar auf der Diagnostik und der kausalen Therapie, da die Wunde das Endprodukt der Erkrankung ist.

Ein weiteres wichtiges Thema neben der Diagnostik ist für John Schäfer die Wundreinigung. Dazu gehört seiner Meinung nach auch das oft von Fachkräften kontrovers diskutierte Thema „Duschen mit offenen Wunden“: Das Ausduschen eines Abszesses sei förderlich für die Wundheilung. Leitungswasser sei jedoch nicht dafür geeignet, da es nicht keimfrei ist. John Schäfer empfiehlt daher sterile Filter, die in der Handbrause der Dusche installiert werden können. Die Kosten von circa 40 Euro im Monat können auch von der Krankenkasse übernommen werden.

Optimierungsbedarf existiert laut John Schäfer auch bei der Wahl der Wundauflage. Er sieht häufig Patienten mit einer Versorgung, die nicht symptombezogen ist, beispielsweise ein Schaumverband bei stark exsudierenden Wunden. Das Exsudatmanagement und Débridement zählen für ihn zu den wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Wundversorgung.Die Wundauflage sollte nicht nur die Wunde bedecken, sondern Kontakt zur Wundtiefe haben, denn dort beginne die Heilung.

Bei der Auswahl der Verbandmittel setzt er auf wirkstofffreie, aber wirkende Wundauflagen wie HydroClean®und Zetuvit®Plus, da sie im Unterschied zu wirkstoffhaltigen Auflagen keine Resistenzen verursachen. Die Problematik einer falschen Wundversorgung stellte er anhand des Falls einer 82-jährigen Patientin vor, die mit einer fünf Jahre andauernden UCV und einem massiven Lymphödem in der Ambulanz des UKE vorstellig wurde. Die Versorgung bestand aus einem Verband mit Silber-Distanzgitter und einem Schaumverband mit Silber. Die Patientin wies eine starke Adhärenz- und Compliance-Problematik auf, da sie über fünf Jahre keine adäquate Behandlung erhalten hatte und ihre Lebensqualität durch den Wundgeruch stark eingeschränkt war. In der Klinik erfolgten eine Lymphdrainage und Kompressionstherapie mit der Superabsorber-Wundauflage Zetuvit®Plus. Für die Patientin bestand der Vorteil im schmerzfreien Verbandwechsel und der Geruchsbindung. Zudem stellte sich eine Heilungstendenz ein. „Und wenn die Patienten Fortschritte bei der Heilung sehen, fassen sie auch wieder Vertrauen in die medizinische Versorgung und eine kausale Therapie wird möglich“, ist John Schäfer überzeugt.