Regresse sind vermeidbar

Im Rahmen des Sachleistungsprinzips sind Sie als Vertragsarzt verpflichtet, Ihre Behandlung unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit zu erbringen. Wir von HARTMANN kennen die Herausforderungen, wenn sie sich als Arzt einem Regress gegenübersehen. Als zuverlässiger und kompetenter Partner unterstützen wir Sie und zeigen Ihnen die wichtigsten Punkte auf, die Sie beachten müssen, damit es erst gar nicht zu einem Regressfall kommt. Und sollte eine Regressandrohung bereits vorliegen, zeigen wir Ihnen die notwendigen Schritte auf, die Sie jetzt beachten müssen.

Weichen Ihre Zahlen aber von diesen üblichen Werten ab, kann dies zu einer Prüfung Ihrer Verordnungen führen, die von der gemeinsamen Prüfstelle der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigung durchgeführt wird.

Wird dabei festgestellt, dass Sie nicht nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gehandelt haben, kann dies eine Regressforderung seitens der Krankenkassen zur Folge haben.

Die Dokumentation ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung. Sie hat das Ziel, die Ergebnisqualität zu verbessern und dient als Kriterium für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen.

Bei einer Prüfung zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots muss eine ordnungsgemäße Dokumentation vorgelegt werden. Diese muss so detailliert sein, dass sie von Kollegen der gleichen Fachrichtung mühelos nachvollzogen werden kann.

Dokumentiert werden müssen:

• Befunde
• Behandlungsmaßnahmen
• Veranlasste Leistungen
• Zeitraum der Behandlung

Auch die Wunddokumentation ist Teil der ärztlichen Dokumentation und dient darüber hinaus als Nachweis für durchgeführte Maßnahmen und erbrachte Leistungen. Sie erlaubt eine Nachverfolgung der Veränderung des Wundzustands, der Häufigkeit der Verbandwechsel sowie des An- und Absetzens einer antibiotischen Therapie.

HARTMANN bietet Ihnen Erfassungsbögen für die Wunddokumentation zum Download an.

Nicht jede Praxis ist gleich und so können spezifische Besonderheiten dazu führen, dass Behandlungen aufwändiger und damit teurer sind.

Die Abweichungen können zum einen bei individuellen Behandlungen auftreten, wenn die Gründe also beim Patienten liegen. Dann sind diese Fälle unter Angabe aller notwendigen Daten darzulegen. Dazu gehören die
Versichertennummer, der Patientenname, sein Geburtsdatum sowie der ICD-Schlüssel der Diagnose, außerdem die verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel. Dabei sollten die Mengen und Kosten exakt aufgeführt werden.

Abweichungen zum Durchschnitt können aber auch durch Besonderheiten der Praxis begründet werden. Hier nur eine kleine Auswahl:

• Hat sich die Praxis auf besondere Behandlungen spezialisiert?
  
• Wurde sie gerade erst eröffnet?
  Oder wurde das Leistungsspektrum durch neue Geräte oder Qualifikationen erweitert?
  
• Gibt es aus dem Standort besondere Faktoren, also z. B. aus der Demografie des Einzugsgebiets oder anderen örtlichen Gegebenheiten?
  
• Wurden besonders viele Patienten zur Praxis überwiesen?
  Oder besonders viele ambulante Operationen durchgeführt

Wenn keine Verjährung vorliegt und ggf. eine Beratung stattgefunden hat, müssen Sie innerhalb einer vorgegebenen Frist, die im Regelfall einen Monat beträgt, folgendes erledigen:

• Prüfen Sie den Regressbescheid genau.
  
• Greifen Sie auch fachliche Beratung zurück.
  
• Geben Sie eine schriftliche Stellungnahme bezüglich aller zu beanstandenden Punkte ab. Dazu werden Sie von der Prüfstelle aufgefordert.
  
• Beantragen Sie ggf. formlos eine Fristverlängerung bei Ihrer Prüfstelle und legen Sie fristgerecht Widerspruch ein.
  
• Setzen Sie in Abhängigkeit von den Ursachen des Regresses eine detaillierte Regress-Begründung für Ihre Verordnungen auf.
  
• Nutzen Sie für Ihre Begründung beispielsweise die vier Verordnungs-Grundsätze, wie „Ausreichend“, „Zweckmäßigkeit“, „Notwendigkeit“, „Wirtschaftlichkeit“ oder die vorgenommene Fotodokumentation oder verweisen Sie auf Ihre bei der KV angemeldete Praxisbesonderheit.
  
• Treten Sie möglichst persönlich bei einer mündlichen Verhandlung des Beschwerdeausschusses auf.
  
• Sollte vor dem Ausschuss ein Vergleich angeboten werden, nehmen Sie diesen nur unter Widerrufsvorbehalt an.
  
• Eine eventuelle Klage gegen den Bescheid muss beim zuständigen Sozialgericht innerhalb eines Monats eingereicht werden.

Die Prüfungen werden von einer eigenständigen Institution durchgeführt, der „Gemeinsamen Prüfstelle“. Darüber hinaus gibt es noch eine weitere Prüfungsinstanz, den „Gemeinsamen Beschwerdeausschuss“.

Die Institutionen werden gemeinsam von der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen finanziert. Sie sind häufig im Haus der Kassenärztlichen Vereinigung untergebracht, aber rechtlich eigenständig.

Die Gemeinsame Prüfstelle und der Gemeinsame Beschwerdeausschuss führen die entsprechenden Verfahren durch. Die geprüften Ärzte, die KV und die Krankenkassen sind Beteiligte des Prüfverfahrens, die ebenso wie der Arzt gegen getroffene Entscheidungen mit Rechtsmitteln einlegen können.