Mechanische Darmreinigung und Anwendung oraler Antibiotika

Warum wird die mechanische Darmreinigung nicht allein empfohlen?

„Eine mechanische Darmreinigung ohne orale Antibiotika verringert das Risiko für postoperative Wundinfektionen nicht.“¹

Die Frage, wie der Darm vor einer elektiven kolorektalen Operation am besten vorbereitet werden sollte, wird schon seit Langem diskutiert. Die Praxis reicht von der mechanischen Darmreinigung allein, der mechanischen Darmreinigung in Kombination mit präoperativen oralen Antibiotika (OA), … intravenösen Antibiotika (IV) in Kombination mit oralen Antibiotika und Einlauf, … bis hin zur alleinigen Gabe von venösen Antibiotika während der Operation.^2,3

Die Handhabung in der Praxis scheint weltweit sehr unterschiedlich zu sein und hängt auch von der Operationsstelle (Kolon oder Rektum) und dem Zugang (offen oder laparoskopisch) ab.^2,3

Daher ergeben die aktuellen Empfehlungen der verschiedenen Fachgesellschaften kein einheitliches Bild.^1,4–7Die Tendenz geht in Richtung einer Kombination aus mechanischer Darmreinigung und Antibiotika.^4,5,7

Leitlinien

Leitlinie	Empfehlung	Kategorie (falls genannt)
CDC⁴	„1. Antibiotikaprophylaxe nur bei entsprechender Indikation durchführen und auf Basis der Wirksamkeit gegen die häufigsten Krankheitserreger, die bei bestimmten Operationen postoperative Wundinfektionen verursachen, und auf Basis veröffentlichter Empfehlungen auswählen.“	Kategorie IA
	„2. Die Anfangsdosis der Antibiotikaprophylaxe intravenös und zeitlich so verabreichen, dass eine bakterizide Konzentration des Mittels im Serum und im Gewebe erreicht ist, wenn die Inzision vorgenommen wird. Die therapeutischen Konzentrationen des Mittels im Serum und im Gewebe während der gesamten Operation bis maximal einige Stunden nach dem Schließen der Inzision im Operationssaal aufrechterhalten.“
	„3. Vor elektiven kolorektalen Eingriffen zusätzlich zu Punkt 2 den Dickdarm mechanisch durch Einläufe und Abführmittel entleeren. Am Tag vor der Operation nicht resorbierbare orale Antibiotika in geteilten Dosen verabreichen.“
	„4. Bei Kaiserschnittoperationen mit hohem Risiko die Antibiotikaprophylaxe sofort nach Abklemmen der Nabelschnur verabreichen.“
	„5. Zur Antibiotikaprophylaxe nicht routinemäßig Vancomycin verwenden.“	Kategorie IB
WHO⁵	„Das Gremium schlägt vor, präoperative orale Antibiotika in Kombination mit einer mechanischen Darmreinigung einzusetzen, um das Risiko von postoperativen Wundinfektionen bei erwachsenen Patienten, die sich einer elektiven kolorektalen Operation unterziehen, zu verringern.“	Eingeschränkte Empfehlung; moderate Evidenzqualität
WHO⁵	„Das Gremium empfiehlt, bei erwachsenen Patienten, die sich einer elektiven kolorektalen Operation unterziehen, die mechanische Darmreinigung nicht allein (ohne Gabe oraler Antibiotika) mit dem Ziel der Reduzierung von postoperativen Wundinfektionen einzusetzen.“	Starke Empfehlung, moderate Evidenzqualität
NICE⁶	„Die mechanische Darmreinigung muss nicht routinemäßig durchgeführt werden, um das Risiko postoperativer Wundinfektionen zu reduzieren.“	-
SHEA/IDSA¹	„Nach kolorektalen Eingriffen sollte eine Kombination aus parenteralen und oralen Antibiotika angewendet werden, um das Risiko von postoperativen Wundinfektionen zu verringern.	-
	(i) Es wurde bisher nicht untersucht, inwiefern eine mechanische Darmreinigung das Risiko für postoperative Wundinfektionen zusätzlich reduziert. Die Daten, die für die Verwendung oraler Antibiotika sprechen, wurden jedoch in Kombination mit einer mechanischen Darmreinigung gewonnen.
	(ii) Eine mechanische Darmreinigung ohne orale Antibiotika verringert das Risiko für postoperative Wundinfektionen nicht.“
KRINKO⁷	Die Kommission empfiehlt, vor kolorektalen Operationen eine mechanische Darmentleerung in Verbindung mit oraler Antibiotikagabe durchzuführen.	Kategorie II

Aktuelle Evidenz bezüglich der Kombination von oralen und intravenösen Antibiotika mit oder ohne mechanische Darmreinigung²

In einer Netzwerk-Metaanalyse aus dem Jahr 2022 wurde die Rangfolge verschiedener Behandlungsstrategien zur Darmreinigung hinsichtlich ihres Zusammenhangs mit den postoperativen Ergebnissen untersucht.

Ergebnis:

„Die Gabe oraler Antibiotika zusätzlich zu intravenösen Antibiotika (sowohl mit als auch ohne mechanische Darmreinigung) war mit einer Reduzierung der postoperativen Wundinfektionen nach Inzisionen um mehr als 50 % verbunden.“

Ergebnisse einer europäischen Umfrage aus dem Jahr 2017³

2017 wurde eine Online-Umfrage unter den Mitgliedern der European Society of Coloproctology zur Praxis der Darmreinigung in der kolorektalen Chirurgie durchgeführt.

Ergebnisse:

29,6 % ordnen vor einer Darmoperation routinemäßig eine mechanische Darmreinigung an
77,0 % ordnen vor einer Rektumoperation routinemäßig eine mechanische Darmreinigung an
19,7 % verwenden die mechanische Darmreinigung bei laparoskopisch durchgeführten kolorektalen Eingriffen
< 10 % verordnen orale Antibiotika
96 % verordnen perioperative intravenöse Antibiotika

Mögliche negative Folgen einer mechanischen Darmreinigung⁵

Die WHO hat einige mögliche negative Folgen formuliert, die mit einer mechanischen Darmreinigung zum Zeitpunkt der Anästhesie und Inzision verbunden sein könnten:

Unannehmlichkeiten für den Patienten
Elektrolytungleichgewicht
Gefahr einer schweren Dehydratation

HARTMANN: Denkansto

Endogene Krankheitserreger auf der Haut oder im Magen-Darm-Trakt sind die häufigste Ursache für postoperative Wundinfektionen nach abdominalchirurgischen Eingriffen.⁸

Wundrandschutz und chirurgische Wundversorgung stellen daher zusätzliche bewährte Maßnahmen zur Reduzierung von postoperativen Wundinfektionen dar.^8,9

Literatur

Anderson DJ, et al. (2014) Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 35(6): 605–627.
Woodfield JC, et al. (2022) Stategies for Antibiotic Administration for Bowel Preparation Among Patients Untergoing Elective Colorectal Surgery. A Network Meta-analysis. JAMA Surg 157(1): 34–41.
Devane LA, et al. (2017) A European survey of bowel preparation in colorectal surgery. Colorectal Dis 19(11): O402–O406.
CDC (1999) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 20(4): 247–278.
WHO (2016) Global guidelines for the prevention of surgical site infection. World Health Organization 2016.
NICE (2020) Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guidelines. Veröffentlicht: 11. April 2019. Zuletzt aktualisiert: 19. August 2020. www.nice.org.uk/guidance/ng125.
KRINKO (2018) Präventionpostoperativer Wundinfektionen.Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 61: 448–473.
Mihaljevic AL, et al. (2015) Wound Edge Protectors in Open Abdominal Surgery to Reduce Surgical Site Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 10(3): e0121187.
Strobel et al. (2020) Reduction of postoperative wound infections by antiseptica (RECIPE)? Ann Surg 272(1): 55–64.

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Ergebnisse einer europäischen Umfrage aus dem Jahr 2017³

Mögliche negative Folgen einer mechanischen Darmreinigung⁵

HARTMANN: Denkansto

Endogene Krankheitserreger auf der Haut oder im Magen-Darm-Trakt sind die häufigste Ursache für postoperative Wundinfektionen nach abdominalchirurgischen Eingriffen.⁸

Wundrandschutz und chirurgische Wundversorgung stellen daher zusätzliche bewährte Maßnahmen zur Reduzierung von postoperativen Wundinfektionen dar.^8,9

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Ergebnisse einer europäischen Umfrage aus dem Jahr 20173

Mögliche negative Folgen einer mechanischen Darmreinigung5

HARTMANN: Denkansto

Endogene Krankheitserreger auf der Haut oder im Magen-Darm-Trakt sind die häufigste Ursache für postoperative Wundinfektionen nach abdominalchirurgischen Eingriffen.8

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