Kirurška rana

Različni pristopi s številnimi, včasih različnimi strategijami

Kako smernice upoštevajo ta ukrep

An illustration of a covered wound on a shoulder

Opredelitev izraza »kirurška rana« SZO:
»Rana, ki nastane, ko je rez narejen s skalpelom ali drugim ostrim rezalnim pripomočkom in nato v operacijski sobi zaprt s šivom, sponko, lepilnim trakom ali lepilom, kar povzroči tesno približevanje robov kože.«1

Zdravljenje kirurške rane je zapleteno. Začne se z rezom in konča z nadaljnjo nego do zaprtja rane. Da ta vsebina ne bi bila preveč zapletena, se bomo omejili na predstavitev razkuževanja rane, zapiranja rane, oblog in nekaterih drugih točk, ki so omenjene v smernicah. Ukrepa kirurško izpiranje in drenaža rane sta predstavljena ločeno.

Smernice

Razkuževanje ran
Smernica Priporočilo Kategorija (če je navedena)
CDC2 »Za preprečevanje okužbe kirurške rane na kirurški rez ne nanašajte protimikrobnih sredstev (tj. mazil, raztopin ali praškov).«
»Dokazi randomiziranih kontroliranih študij niso zadostovali za oceno kompromisa med prednostmi in škodljivimi učinki ponavljajoče se uporabe antiseptičnih sredstev na pacientovo kožo neposredno pred zaprtjem kirurškega reza za preprečevanje okužbe kirurške rane.«
Kategorija IB, Nerešeno vprašanje

WHO1

»Odbor predlaga, da se razmisli o uporabi pripomočkov za zaščito rane (WP) pri čistih kontaminiranih, kontaminiranih in nečistih abdominalnih kirurških posegih, da bi se zmanjšala stopnja okužbe kirurške rane.«

»Odbor predlaga uporabo profilaktične terapije ran z negativnim tlakom (pNPWT) pri odraslih bolnikih z zaprtimi kirurškimi rezanimi ranami na visoko tveganih mestih, da se prepreči okužba kirurške rane, ob upoštevanju razpoložljivih virov.«

»Odbor predlaga, da se protimikrobna tesnila ne smejo uporabljati po pripravi kože na kirurškem mestu za zmanjšanje okužbe kirurške rane.«

Pogojno priporočilo, zelo nizka kakovost dokazov

»Odbor predlaga, da se izpiranje rezne rane z antibiotikom pred zaprtjem ne uporablja za preprečevanje okužbe kirurške rane.« Pogojno priporočilo, nizka kakovost dokazov
NICE3 »Antiseptik ali antibiotik nanesite na rano pred zaprtjem le v okviru kliničnega raziskovalnega preskušanja.«
»Za čiščenje rane do 48 ur po operaciji uporabljajte sterilno fiziološko raztopino.«
»Za čiščenje rane po 48 urah uporabite vodo iz pipe, če se je kirurška rana ločila ali je bila kirurško odprta za odvajanje gnoja.«
»Za kirurške rane, ki se celijo primarno, ne uporabljajte lokalnih protimikrobnih sredstev, da zmanjšate tveganje za okužbo kirurške rane.«
»Za oskrbo kirurških ran, ki se celijo sekundarno, ne uporabljajte Eusola in gaze ali vlažne bombažne gaze ali živosrebrnih antiseptičnih raztopin.«		 -
KRINKO4 - -
Zapiranje rane
Smernica Priporočilo Kategorija (če je navedena)
CDC2,5 »Če kirurg meni, da je kirurško mesto močno kontaminirano (npr. razred III in razred IV), uporabite zapoznelo primarno zapiranje kože ali pustite rez odprt, da se zaceli s sekundarnim tipom celjenja. (IB)»5

»Za preprečevanje okužbe kirurške rane razmislite o uporabi šivov, prevlečenih s triklosanom.«2

 Kategorija IB
Kategorija II
WHO1 »Odbor predlaga uporabo šivov, prevlečenih s triklosanom, za zmanjšanje tveganja okužbe kirurške rane, ne glede na vrsto operacije.« Pogojno priporočilo, zmerna kakovost dokazov
NICE4 »Pri uporabi šivov razmislite o uporabi šivov s protimikrobno prevleko s triklosanom, zlasti pri otroški kirurgiji, da zmanjšate tveganje okužbe kirurške rane.«

»Razmislite o uporabi šivov namesto sponk za zapiranje kože po carskem rezu, da zmanjšate tveganje površinske dehiscence rane.«

 -
KRINKO5 Z antiseptikom prevlečeni šivi imajo manjši učinek na tveganje za okužbo le pri zelo visokih izhodiščnih stopnjah okužbe kirurške rane, pri operacijah razreda kontaminacije III in IV ter pri multimorbidnih bolnikih. Kategorija II
Obloge za rane
Smernica Priporočilo Kategorija (če je navedena)
CDC2,5

»Dokazi randomiziranih kontroliranih raziskav kažejo na negotove kompromise med prednostmi in škodljivimi učinki protimikrobnih oblog, ki se uporabljajo na kirurških rezih po primarnem zaprtju v operacijski sobi za preprečevanje okužbe kirurške rane.«2

Nerešeno vprašanje
»Primarno zaprt rez 24 do 48 ur po operaciji zaščitite s sterilno oblogo.«5
»Umijte si roke pred in po menjavi obloge ter pred vsakim stikom s kirurško rano.«5
 Kategorija IB
»Kadar je treba zamenjati oblogo reza, uporabite sterilno tehniko.«5 Kategorija II
»Priporočil za pokrivanje primarno zaprtega reza po 48 urah ni, prav tako ni priporočil o primernem času za tuširanje ali kopanje z nepokritim rezom.«5
Nerešeno vprašanje
WHO1 »Odbor predlaga, da se za preprečevanje okužbe kirurške rane na primarno zaprtih kirurških ranah ne uporablja nobena vrsta napredne obloge namesto standardne obloge.«
 Pogojno priporočilo, nizka kakovost dokazov
NICE4 »Po operaciji kirurške reze prekrijte z ustrezno interaktivno oblogo.«
»Pri menjavi ali odstranjevanju oblog kirurških ran uporabljajte aseptično tehniko brez dotika.«
»Za oskrbo kirurških ran, ki se celijo sekundarno, uporabite ustrezno interaktivno oblogo.«
»Za nasvet o ustreznih obližih za zdravljenje kirurških ran, ki se celijo sekundarno, se posvetujte z medicinsko sestro za vitalnost tkiva (ali drugim zdravstvenim delavcem s strokovnim znanjem o vitalnosti tkiva).«
 –
KRINKO5 Po operaciji kirurško rano prekrijte s sterilno oblogo. Prvič zamenjajte oblogo po približno 48 urah, razen če obstajajo znaki zapleta, ki bi zahtevali zgodnejšo menjavo obloge.
 Kategorija IB
Če je rana nato suha in zaprta, je iz higienskih razlogov ni treba ponovno prekriti s sterilno oblogo.
Menjava obloge ali odstranitev šivov ali drenaž se opravi s pomočjo vozička za obloge ali sistema pladnjev. Za aseptične in okužene rane ni treba uporabljati različnih vozičkov za preveze – voziček je nujno treba zaščititi pred kontaminacijo. V vseh drugih pogledih je treba pri teh postopkih upoštevati pravila osnovne higiene. Kategorija II
Drugo
Smernica Priporočilo Kategorija (če je navedena)
CDC2,5 »Poučite bolnika in družino o pravilni negi reza, simptomih okužbe kirurške rane in potrebi po poročanju o teh simptomih.«5
Kategorija II
WHO1 - -
NICE4 »Bolnikom in skrbnikom ponudite informacije in nasvete o tem, kako skrbeti za rano po odpustu iz bolnišnice.«
»Uporabite strukturiran pristop k oskrbi za izboljšanje splošnega nadzorovanja kirurških ran. To bi moralo vključevati predoperativne ocene, s katerimi bi prepoznali osebe s potencialnimi težavami pri celjenju ran. Za podporo temu je treba izboljšati izobraževanje zdravstvenih delavcev, bolnikov in negovalcev ter izmenjavo kliničnega strokovnega znanja.«		 -
KRINKO5 Razlogi za preprečevanje okužb ne vplivajo na izbiro med elektrokavterizacijo in skalpelom. Redni zdravniški pregledi rane so del popolne in pravilne oskrbe po posegu. Kategorija II

HARTMANN:​

Portrait of Denise Leistenschneider, Senior Clinical Consultant
Kirurška rana je kritična vstopna točka za okužbo kirurške rane, zato si zasluži posebno pozornost.
Denise Leistenschneider, višja klinična svetovalka

Izvleček priporočil​

icon of a drop

Razkuževanje ran:

  • Po pripravi kože ne uporabljajte protimikrobnih tesnil.1

  • Za preprečevanje okužbe kirurške rane ne izpirajte rezne rane z antibiotikom.1

icon of arrow in circle

Zapiranje rane:

Za zapiranje ran razmislite o uporabi šivov, prevlečenih s triklosanom.1,3,4

icon of layers

Obloge za rane:

  • Za pokrivanje kirurškega reza uporabite sterilno oblogo.1,2,5

  • Pri menjavi ali odstranjevanju oblog rane uporabljajte sterilno tehniko brez dotika.2,4

  • Običajno se ne priporoča, da obloge ostanejo na mestu dlje kot 48 ur.2

icon of arrows right

Drugo:

  • Za preprečevanje okužbe kirurške rane razmislite o uporabi pripomočkov za zaščito rane (WP) ali profilaktične terapije rane z negativnim tlakom (NPWT) pri ranah z visokim tveganjem.1

  • Redno pregledujte rane kot del popolne in pravilne oskrbe po operaciji.5

  • Bolnike in negovalce obveščajte in poučite o ustrezni oskrbi rane.2,4

  • Za izboljšanje oskrbe kirurške rane uporabite strukturiran pristop oskrbe.4

Klasifikacija kirurških ran4​

  • »Čista: rez, pri katerem med kirurškim posegom ni vnetja, brez prekinitve sterilne tehnike in med katerim se ne vdre v dihalne, prebavne ali sečne poti.«

  • »Čista kontaminirana: rez, skozi katerega se v nadzorovanih pogojih vstopi v dihalni, prebavni ali genitourinarni trakt, vendar brez kontaminacije.«

  • »Kontaminirana: rez med operacijo, pri katerem je prišlo do večje kršitve sterilne tehnike ali grobega izlitja iz prebavil, ali rez, pri katerem se pojavi akutno, nepurulentno vnetje. V to kategorijo spadajo tudi odprte travmatske rane, ki so starejše od 12 do 24 ur.«

  • »Umazana ali okužena: rez, opravljen med operacijo, pri kateri pride do perforacije notranjih organov ali akutnega vnetja z gnojnim izcedkom (na primer nujna operacija zaradi fekalnega peritonitisa), in pri travmatskih ranah, če je zdravljenje zapoznelo, pride do fekalne kontaminacije ali devitaliziranega tkiva.«

HARTMANN svetuje:

Obravnavajte, kar vidite, in uporabite princip T.I.M.E (angleška kratica za »tkivo, vnetje, vlaga, robovi«) Natančno izmerite in dokumentirajte značilnosti rane in okoliškega tkiva. Oblogo izberite na podlagi ocene rane.

  1. WHO (2018) Global guidelines for the prevention of surgical site infection. World Health Organization 2018.
  2. Berrios-Torres SI, et al. (2017) Centers of Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg 152(8): 784–791.
  3. NICE (2020) Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guidelines. Published: 11 April 2019. Last updated:19 August 2020. www.nice.org.uk/guidance/ng125.
  4. KRINKO (2018) Prävention postoperativer Wundinfektionen. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 61: 448–473.
  5. CDC (1999) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 20(4): 247–278.
  6. https://www.who.int/infection-prevention/publications/ipc-cc-mis.pdf