Mehanska priprava črevesja in uporaba peroralnih antibiotikov

Obravnavani ukrepi s spremenljivimi priporočili

Zakaj samostojna mehanska priprava črevesa (MPČ) ni priporočena

Mechanical 1

»Mehanska priprava črevesja brez peroralnih protimikrobnih sredstev ne zmanjša tveganja za SSI.«1

Že dolgo se razpravlja o tem, kako najbolje pripraviti črevesje bolnikov pred načrtovano kolorektalno operacijo. Praksa je zelo raznolika, od same MBP, MBP v kombinaciji s predoperativnimi peroralnimi antibiotiki (PA) ..., intravenskih antibiotikov (IV) v kombinaciji s peroralnimi antibiotiki in klistirjem ... do izključne uporabe intraoperativnih venskih antibiotikov.2,3

Zdi se, da se ravnanje v praksi po svetu zelo razlikuje in je odvisno tudi od kirurškega mesta (debelo črevo ali danka) in pristopa (odprt ali laparoskopski).2,3 Zato trenutna priporočila različnih strokovnih združenj niso enotna.1,4–7 Nagiba se h kombinaciji MBP in antibiotikov.4,5,7

Smernice

Smernice

Smernica

Priporočilo

Kategorija (če je navedena)

CDC4

»1. Profilaktično protimikrobno sredstvo dajte le, kadar je to indicirano, in ga izberite na podlagi njegove učinkovitosti proti najpogostejšim povzročiteljem okužbe kirurške rane (OKR) za določeno operacijo in objavljenih priporočil.«

Kategorija IA
»2. Začetni odmerek profilaktičnega protimikrobnega sredstva dajte intravensko tako, da se v serumu in tkivih ob rezu vzpostavi baktericidna koncentracija zdravila. Vzdržujte terapevtske ravni sredstva v serumu in tkivih ves čas operacije in največ nekaj ur po zaprtju reza v operacijski sobi.«
»3. Pred načrtovanimi kolorektalnimi operacijami poleg zgoraj navedenih dveh postopkov mehansko pripravite debelo črevo z uporabo klistirjev in odvajalnih sredstev. Dan pred operacijo v porazdeljenih odmerkih dajte neabsorbirajoča peroralna protimikrobna sredstva.«
»4. Pri carskem rezu z visokim tveganjem dajte takoj po zatenitvi popkovine preventivno protimikrobno sredstvo.«
»5. Vankomicina ne uporabljajte rutinsko pri protimikrobni profilaksi.« Kategorija IB

WHO5

»Odbor predlaga, da se predoperativni peroralni antibiotiki v kombinaciji z mehansko pripravo črevesja (MPČ) uporabljajo za zmanjšanje tveganja za OKR pri odraslih bolnikih, ki se odločijo za elektivno kolorektalno operacijo.«

Pogojno priporočilo, zmerna kakovost dokazov
»Odbor priporoča, da se MPČ samostojno (brez dajanja peroralnih antibiotikov) ne uporablja za zmanjšanje tveganja OKR pri odraslih bolnikih, ki se udeležijo elektivne kolorektalne operacije.« Močno priporočilo, zmerna kakovost dokazov

NICE6

»Ne uporabljajte rutinsko mehanske priprave črevesja, za zmanjšanje tveganja za okužbo kirurške rane.«

-

SHEA/IDSA1

»Uporabite kombinacijo protimikrobnih sredstev za parenteralno aplikacijo in protimikrobnih sredstev za peroralno aplikacijo za zmanjšanje tveganja za OKR po kolorektalni operaciji.

-
(i) Dodatnega zmanjšanja tveganja za OKR, doseženega z mehansko pripravo črevesja, niso preučevali, vendar so bili vsi podatki, ki podpirajo uporabo protimikrobnih zdravil za peroralno aplikacijo, pridobljeni v kombinaciji z mehansko pripravo črevesja.
(ii) Mehanska priprava črevesja brez protimikrobnih sredstev za peroralno aplikacijo ne zmanjšuje tveganja za OKR.«

KRINKO7

Komisija priporoča mehansko evakuacijo črevesja v povezavi s peroralnim dajanjem antibiotikov pred kolorektalno operacijo.

Kategorija II

Trenutni podatki o kombinaciji peroralnih in intravenskih antibiotikov z MPČ2 ali brez MPČ2

V mrežni metaanalizi iz leta 2022 je bila raziskana razvrstitev različnih strategij zdravljenja s pripravo črevesja glede na njihovo povezanost s pooperativnimi izidi.

Rezultat:

»Dodajanje peroralnih antibiotikov intravenskim antibiotikom, tako z MPČ kot brez nje, je bilo povezano z več kot 50-odstotnim zmanjšanjem števila incizijskih OKR.«

Rezultati evropske raziskave iz leta 20173

Leta 2017 je bila članom Evropskega združenja za koloproktologijo poslana spletna anketa o praksi priprave črevesa za kolorektalno operacijo.

Rezultati:

  • 29.6% jih rutinsko predpisuje MPČ pred operacijo debelega črevesa
  • 77.0% jih rutinsko predpiše MPČ pred rektalno operacijo
  • 19.7% laparoskopskih kolorektalnih operacij uporablja MPČ
  • < 10% predpisuje peroralne antibiotike
  • 96% predpisuje perioperativne intravenske antibiotike

Možna škoda intervencije MPČ5

Obstaja nekaj škodljivih dejavnikov, ki jih je oblikovala WHO in so lahko povezani z MPČ v času anestezije in reza:

  • Nelagodje pri bolniku
  • Elektrolitske nepravilnosti
  • Potencialno huda dehidracija

HARTMANN: za razmislek

Endogeni patogeni iz kože ali prebavnega trakta so najpogostejši vzrok za pooperativne okužbe kirurških mest po abdominalnih operacijah.8

Zaščita robov rane in kirurško izpiranje rane morata biti dodatni preizkušeni ukrepi za zmanjšanje okužbe kirurške rane.8,9
Reference

1Anderson DJ, et al. (2014) Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 35(6): 605–627. 2Woodfield JC, et al. (2022) Stategies for Antibiotic Administration for Bowel Preparation Among Patients Untergoing Elective Colorectal Surgery. A Network Meta-analysis. JAMA Surg 157(1): 34–41.

3Devane LA, et al. (2017) A European survey of bowel preparation in colorectal surgery. Colorectal Dis 19(11): O402–O406.
4CDC (1999) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 20(4): 247–278.
5WHO (2016) Global guidelines for the prevention of surgical site infection. World Health Organization 2016.
6NICE (2020) Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guidelines. Published: 11 April 2019. Last updated:19 August 2020. www.nice.org.uk/guidance/ng125.
7KRINKO (2018) PräventionpostoperativerWundinfektionen. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 61: 448–473.
8Mihaljevic AL, et al. (2015) Wound Edge Protectors in Open Abdominal Surgery to Reduce Surgical Site Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 10(3): e0121187.
9Strobel et al. (2020) Reduction of postoperative wound infections by antiseptica (RECIPE)? Ann Surg 272(1): 55–64.