Priprava operativnega polja

Zakaj ima priprava operativnega polja ključno vlogo pri preprečevanju okužbe kirurških ran?

Illustration of surgery tools

V smernicah KRINKO je razloženo:

Predoperativna antisepsa operativnega polja ima ključno vlogo pri preprečevanju okužb kirurških ran, saj je treba ob prerezu povrhnjice (kože, sluznice, očesa) preprečiti, da bi se lastna flora prenesla v globino kirurškega polja.1

Za WHO se »priprava operativnega polja« nanaša na predoperativno pripravo nepoškodovane kože bolnika v operacijski dvorani«2, vendar je v naših prikazih upoštevana tudi sterilna obloga.

Smernice

Smernice
Smernica Priporočilo Kategorija (če je navedena)
CDC3,4 »Pred antiseptično pripravo kože temeljito umijte in očistite mesto reza in njegovo okolico, da odstranite grobo kontaminacijo.«3

Kategorija IB
»Intraoperativno pripravo kože izvajajte z antiseptičnim sredstvom na osnovi alkohola, razen če je to kontraindicirano.«4

Kategorija IA – resno priporočilo; dokazi visoke kakovosti
»Predoperativno antiseptično pripravo kože nanesite v koncentričnih krogih od predvidenega reza proti periferiji. Pripravljeno območje mora biti dovolj veliko, da lahko razširimo rez ali po potrebi ustvarimo nove reze ali mesta za drenažo.«3 Kategorija II
»Uporaba incizijske folije takoj po intraoperativni pripravi kože za preprečevanje vnetja kirurških ran ni potrebna.«4 Kategorija II – blago priporočilo; nizka kakovost dokazov
»Uporaba samolepilnih folij s protimikrobnimi lastnostmi ali brez njih za preprečevanje vnetja kirurških ran ni potrebna.«4 Kategorija II – blago priporočilo; nizka kakovost dokazov
»Uporabljajte vodoodbojne kirurške plašče in prekrivala, če je potrebno (tj. materiali, ki so odporni proti vdoru tekočine).« Kategorija IB
WHO2 »Strokovni odbor priporoča alkoholne antiseptične raztopine z dodatkom klorheksidina (CHG) za pripravo kože na kirurškem mestu pri bolnikih, ki so podvrženi kirurškim posegom.«

Resno priporočilo, nizka do srednja kakovost dokazov
»Strokovni odbor predlaga, da se po pripravi kože na kirurškem mestu za zmanjšanje možnosti okužb kirurških ran ne uporabljajo protimikrobne incizijske folije.« Pogojno priporočilo, zelo nizka kakovost dokazov
»Strokovni odbor predlaga, da se za preprečevanje okužb kirurških ran med kirurškimi posegi uporabljajo sterilna netkana prekrivala in kirurški plašči za enkratno uporabo ali sterilna tkana prekrivala in kirurški plašči za večkratno uporabo.« Pogojno priporočilo, srednja do zelo nizka kakovost dokazov
»Strokovni odbor predlaga, da se za preprečevanje okužb kirurških ran ne uporablja incizijskih folij z ali brez protimikrobnih lastnosti.« Pogojno priporočilo, nizka do zelo nizka kakovost dokazov
NICE5

»Za kirurške posege rutinsko ne uporabljajte z jodom impregniranih incizijskih folij, saj lahko povečajo tveganje okužbe kirurškega mesta.«
»Če je uporaba incizijske folije zahtevana, uporabite z jodom impregnirano folijo, razen ob bolnikovi alergiji na jod.«
»Kožo na kirurškem mestu neposredno pred rezom očistite z antiseptičnim sredstvom.«
»Zavedajte se tveganj pri uporabi antiseptičnih sredstev za kožo pri dojenčkih, zlasti tveganja hudih kemičnih poškodb pri uporabi klorheksidina (tako alkoholne kot vodne raztopine) pri nedonošenčkih.«
»Pri odločanju, kateri antiseptični pripravek za kožo uporabiti, so lahko na voljo pripravki iz preglednice 1.« (Preglednica 1, glej spodaj)

»Če se bo uporabila visokoferkvenčna elektrokirurška koagulacija:

  • naj antiseptični pripravki za kožo izhlapijo
    in
  • izogibajte se polivanju (zatekanju pod bolnika) pripravkov na osnovi alkohola.«
    		•  -
    KRINKO1

    Komisija priporoča, da se v operacijski dvorani opravi temeljita antisepsa kože na mestu operativnega polja, in sicer z uporabo antiseptičnega sredstva za kožo na alkoholni osnovi. Z dodajanjem baktericida se doseže trajnejši učinek od samo alkohola. Katera aktivna snov je boljša, trenutno ni jasno določeno.

    Kategorija IA
    Na sluznicah in v očeh uporabljajte antiseptike, odobrene za ustrezno področje uporabe. Območje kože naj bo med časom izpostavljenosti temeljito omočeno in vlažno, po možnosti tako, da antiseptik nanesete večkrat. Bodite pozorni na daljši čas izpostavljenosti na območjih kože z veliko žlezami lojnicami. Poskrbeti je treba tudi, da bolnik ne leži na z antiseptikom premočenih rjuhah, saj to lahko povzroči poškodbe kože (opekline in poškodbe zaradi pritiska).

    Kategorija IB,
    Kategorija III,
    Kategorija II,
    Kategorija II
    Po antiseptični pripravi operativnega polja je treba območje okoli kirurškega reza sterilno prekriti. Pri operativnih posegih, kjer se pričakuje veliko tekočine, uporabite vodoodbojna prekrivala. Uporaba neantiseptičnih impregniranih incizijskih folij ni priporočljiva.
    Prekrivala s kirurškim obročem nimajo dokazljivih prednosti pri preprečevanju okužb kirurških ran pri vseh operativnih posegih.

    Kategorija IB,
    Kategorija IB,
    Kategorija IB,
    Kategorija I

    HARTMANN:

    Portrait of Denise Leistenschneider, Senior Clinical Consultant
    Denise Leistenschneider, višja klinična svetovalka
    »Človeška koža vsebuje veliko število patogenih mikroorganizmov in je pomemben vir okužbe kirurških ran, zato moramo poskrbeti za preprečevanje.«

    Kaj je priporočljivo?

    Icon of an injury cover

    • Za pripravo bolnikove kože v operacijski dvorani uporabite (alkoholni1-3) kožni antiseptik (na osnovi klorheksidina - CHG2).1-5

    icon of arrow in circle

    • Antiseptik nanesite v koncentričnih krogih od predvidenega reza proti periferiji in predvidite morebitno razširitev reza ali vstavitve drena.3

    icon of a drop

    • Izogibajte se polivanju/razlivanju tekočine na osnovi alkohola (pod bolnika), da preprečite poškodbro kože.1,5

    icon of layers

    • Po potrebi uporabite incizijske folije.1,3

    • Ne uporabljajte plastičnih samolepilnih incizijskih folij.2,4

    Icon of a question mark

    • Ni enotnega priporočila o tem, ali in kako je impregnirana incizijska folija.

    NICE: možnosti za antiseptično pripravo kože (Preglednica 1).5

    Kdaj Izbira antiseptičnega pripravka za kožo
    Prva izbira, razen če je to kontraindicirano ali če je kirurško mesto ob sluznici. Raztopina klorheksidina na alkoholni osnovi
    Alternativa, če je kirurško mesto v bližini amukozne membrane. Vodna raztopina klorheksidina
    Alternativa, če je klorheksidin kontraindiciran. Raztopina povidon-joda na alkoholni osnovi
    Če raztopina na osnovi alkohola in klorheksidin nista primerna. Vodna raztopina povidon-joda

    Kratek vpogled v zgodovino6

    V prvi polovici 19. stoletja je bila smrtnost po amputaciji zaradi sepse 50-odstotna. Angleški kirurg Joseph Lister je povezal širjenje mikroorganizmov prek kirurških ran s smrtnostjo v pooperativni fazi in začel rane zdraviti s karbolno kislino (fenolom). Pojavnost kirurške sepse se je dramatično zmanjšala, uvedene pa so bile tudi sodobne antiseptične tehnike.
    Vse navedene vsebine in priporočila je treba obravnavati kot povzetke iz izvirne literature in niso izčrpni.
    Reference:
    1. KRINKO (2018) Prävention postoperativer Wundinfektionen. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 61: 448–473.
    2. WHO (2018) Global guidelines for the prevention of surgical site infection. World Health Organization 2018.
    3. CDC (1999) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 20(4): 247–278.
    4. Berrios-Torres SI, et al. (2017) Centers of Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg152(8): 784–791.
    5. NICE (2020) Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guidelines. Published: 11 April 2019. Last updated: 19 August 2020.www.nice.org.uk/guidance/ng125.
    6. Hemani ML, Lepor H (2009) Skin Preparation for the Prevention of Surgical Site Infection: Which Agent Is Best? Rev Urol 11(4): 190–195.