Perioperativna antibiotična kirurška profilaksa (SAP)

Precej raziskan ukrep

Kako in kdaj lahko perioperativna antibiotična kirurška profilaksa prepreči okužbe kirurških ran?

»Perioperativna antibiotična kirurška profilaksa se nanaša na preprečevanje okužb z dajanjem učinkovitega protimikrobnega sredstva pred potencialno izpostavljenostjo kontaminaciji z mikroorganizmi med operativnim posegom.«1


"Za uspešno perioperativno antibiotično kirurško profilakso je potrebno uporabiti učinkovite koncentracije protimikrobnega sredstva na operativnem mestu, in sicer preden pride do kontaminacije.«1


»Korist rutinske uporabe perioperativne antibiotične kirurške profilakse za preprečevanje okužb kirurških ran pred kirurškim posegom brez priprave operativnega polja in operativne posege z implantati, je že dolgo znana.«1

Smernice

Smernice

Smernice

Priporočilo

Kategorija (če je navedena)

CDC2 »Perioperativna protimikrobna zdravila uporabite le, če so indicirana na podlagi objavljenih smernic za klinično prakso in so časovno opredeljena tako, da je baktericidna koncentracija teh sredstev v serumu in tkivih vzpostavljena pred incizijo kože.« Kategorija IB, močno priporočilo; sprejeta praksa
»Predoperativnih protimikrobnih zdravil na podlagi kliničnih izidov ni mogoče natančneje časovno opredeliti.« Ni priporočil, nerešeno vprašanje
»Pri vseh carskih rezih pred incizijo kože uporabite ustrezna parenteralna profilaktična protimikrobna zdravila.«

Kategorija IA; močno priporočilo; visokokakovostni dokazi
»Pri iskanju literature nismo našli randomiziranih kontroliranih raziskav, ki bi ocenjevale koristi in škodo odmerjanja parenteralne protimikrobne profilakse, prilagojenega telesni teži, ter njenega vpliva na tveganje za okužbe kirurških ran. Druge organizacije so pripravile priporočila na podlagi opazovalnih in farmakokinetičnih podatkov, povzetek teh priporočil pa najdete v razdelku Druge smernice v opisnem povzetku za to vprašanje.« Ni priporočil, nerešeno vprašanje
»Pri iskanju nismo našli zadostnih dokazov randomiziranih kontroliranih raziskav za oceno koristi in škode intraoperativnega ponovnega odmerjanja parenteralnih profilaktičnih protimikrobnih sredstev za preprečevanje okužb kirurških ran. Druge organizacije so pripravile priporočila na podlagi opazovalnih in farmakokinetičnih podatkov, povzetek teh priporočil pa najdete v razdelku Druge smernice v opisnem povzetku za to vprašanje.« Ni priporočil, nerešeno vprašanje
»Pri čistih in čistih kontaminiranih posegih po zaprtju kirurškega reza v operacijski dvorani ne uporabljajte dodatnih preventivnih odmerkov protimikrobnih sredstev, tudi če je prisoten dren.« Kategorija IA; močno priporočilo; visokokakovostni dokazi
WHO1 »Strokovni odbor priporoča perioperativno antibiotično kirurško profilakso pred kirurškim rezom, kadar je to indicirano (odvisno od vrste operativnega posega).« Močno priporočilo; nizka kakovost dokazov
»Odbor priporoča perioperativno antibiotično kirurško profilakso v 120 minutah pred incizijo kože, pri čemer je treba upoštevati razpolovno dobo antibiotika.« Močno priporočilo, srednja kakovost dokazov
»Strokovni odbor predlaga, da se predoperativni peroralni antibiotiki skupaj z mehansko pripravo črevesja (MBP) uporabljajo za zmanjšanje tveganja za nastanek okužb kirurški ran pri odraslih bolnikih, ki so predvideni za elektivni kirurški poseg na debelem črevesu in danki.« Pogojno priporočilo, srednja kakovost dokazov
NICE3

»Antibiotično profilakso dajte bolnikom pred:

  • čisto operacijo, ki vključuje namestitev proteze ali vsadka,
  • čisto-kontaminirano operacijo,
  • kontaminirano operacijo.«
 -
»Ne uporabljajte rutinsko antibiotične profilakse pri čistih nezapletenih operativnih posegih brez implantiranih materialov.« -
»Uporabljajte lokalni seznam antibiotikov in pri izbiri določenih antibiotikov za profilakso vedno upoštevajte možne neželene učinke.« -
»Razmislite o tem, da bi ob začetku anestezije intravensko dali en odmerek antibiotične profilakse. Pri operativnih posegih, kjer se uporablja manšeta za bledo stazo, pa profilakso uvedite prej.« -
»Pred dajanjem antibiotične profilakse upoštevajte čas/trajanje in farmakokinetiko (na primer razpolovni čas v serumu) ter potreben čas infuzije antibiotika. Ponovni odmerek antibiotične profilakse dajte, kadar je operativni poseg daljši od razpolovnega časa danega antibiotika.« -
»Operiranim bolnikom z umazano/kontaminirano ali okuženo rano, poleg profilakse zagotovite antibiotično zdravljenje.« -
»Če je le mogoče bolnike pred operacijo obvestite o morebitni antibiotični profilaksi, in tudi potrebi po njej po operativnem posegu, če bodo med posegom prejemali antibiotike.« -
KRINKO4 Komisija priporoča, da je indikacija za rutinsko antibiotično profilakso specifična glede na poseg. Kategorija IA
Večkratni odmerki se lahko med operativnim posegom dajejo le pri zelo dolgih posegih. Kategorija IA
Izogibajte se dolgotrajnemu dajanju antibiotikov po koncu operativnega posega. Kategorija IA

HARTMANN:​

Portrait of Denise Leistenschneider, Senior Clinical Consultant
Denise Leistenschneider, višja klinična svetovalka
»Profilaktično dajanje antibiotikov je in ostaja vidik, ki ga je treba skrbno pretehtati zaradi možnega razvoja odpornosti mikroorganizmov – zato je treba razmisliti o novih pristopih, kot je protimikrobno izpiranje.«

Izvleček priporočil​

O čem je potrebno presoditi vnajprej

  • Ali je antibiotično zdravljenje indicirano za to vrsto operativnega posega?1-4

  • Kakšna je farmakokinetika/razpolovni čas delovanja antibiotika?1,3

  • Kateri so možni neželeni učinki?3

Kdaj uporabiti antibiotično profilakso3

  • »čista operacija, ki vključuje namestitev proteze ali vsadka«

  • »čista kontaminirana operacija«

  • »kontaminirana operacija«

Kdaj ne smemo uporabljati antibiotične profilakse3

  • »za čiste nekomplicirane operativne posebe brez implantiranega materiala«

Kako uporabljati antibiotično profilakso

  • Pred začetkom anestezije dajte/aplicirajte en odmerek antibiotične profilakse.3

  • Antibiotično profilakso uvedite pravočasno pred incizijo kože, da se v tkivu vzpostavi baktericidna koncentracija.1,2 (120 minut pred incizijo.1).

  • Ponovni odmerek dajte le v primeru daljših operativnih posegov.3,4

Vpliv perioperativne antibiotične kirurške profilakse na tveganje za okužbe kirurških ran.4
Pomembne vplive je mogoče zaznati zlasti pri:

  • visoki do zelo visoki začetni stopnji okužbe,

  • bolnikih z visokim tveganjem za pojav okužbe

  • ortopedskih posegih s trajnimi vsadki,

  • zdravljenju zlomov dolgih kosti,

  • kirurgiji dojk.

Indikacije za perioperativno antibiotično kirurško profilakso4


Indikacije za varno perioperativno antibiotično kirurško profilakso so:

  • tveganje za intraoperativno kontaminacijo s tveganjem za pojav okužbe kirurške rane zaradi velike izpostavljenosti patogenom v operacijski dvorani (običajna klasifikacija ran glede na vrsto operativnega posega: čista-kontaminirana, kontaminirana in umazana).
  • pri čistih operacijah prisotnost dodatnega dejavnika tveganja, kot so nujna operacija, osteosinteza, operacija hrbtenjače, odprta redukcija in notranja fiksacija zlomov, operacije z visokim tveganjem, operacije na velikih sklepih, vstavljanje žilnih in sklepnih vsadkov, srčnih zaklopk in drugih aloplastičnih materialov ter zamenjava obstoječih vsadkov, kot so endoproteze, umetne srčne zaklopke itd. – zdravljenje odprtih zlomov.
  • za čiste operacije s tveganjem okužbe zaradi bolnikovih lastnih tveganj in zaradi velike obolevnosti, npr. operacije pri imunsko oslabljenih bolnikih, bolnikih s hudimo obliko osnovne bolezni, bolnikih z visoko oceno ASA, pred obsevanjem, hipotermijo.
Vse navedene vsebine in priporočila je treba obravnavati kot povzetke iz izvirne literature in niso izčrpni.
Reference:
  1. WHO (2018) Global guidelines for the prevention of surgical site infection. World Health Organization 2018.
  2. Berrios-Torres SI, et al. (2017) Centers of Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg 152(8): 784–791.
  3. NICE (2020) Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guidelines. Published: 11 April 2019. Last updated:19 August 2020. www.nice.org.uk/guidance/ng125.
  4. KRINKO (2018) Prävention postoperativer Wundinfektionen. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 61: 448–473.