Műtéti seb

Különböző megközelítések számos, néha eltérő stratégiával

Hogyan veszik figyelembe az irányelvek ezt az intézkedést?

An illustration of a covered wound on a shoulder

A „műtéti seb” fogalmának meghatározása a WHO szerint:

„Szikével vagy más éles vágóeszközzel végzett bemetszés nyomán keletkezett seb, amelyet a műtőben zárnak varratokkal, kapcsokkal, ragasztószalaggal vagy sebragasztóval a seb széleinek közelítése érdekében.”1

A műtéti seb kezelése összetett. A bemetszéssel kezdődik, és a folyamatos gondozással végződik a sebzárásig. Annak érdekében, hogy ez a tartalom ne legyen túlságosan zavaros, a sebfertőtlenítés, a sebzárás, a sebkötszerek és néhány más, az irányelvekben említett pont bemutatására szorítkozunk. A sebészeti irrigálást és a sebdrenázst külön ismertetjük.

Irányelvek

Sebfertőtlenítés
Irányelv Ajánlás Kategória (ha említésre kerül)
CDC2 „Az SSI megelőzése érdekében ne alkalmazzon antimikrobiális szereket (azaz kenőcsöket, oldatokat vagy porokat) a műtéti bemetszésen”.
„A randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékok nem voltak elegendőek az antiszeptikus szereknek a beteg bőrére közvetlenül a műtéti bemetszés bezárása előtt történő ismételt alkalmazásából származó előnyök és ártalmak közötti kompromisszumok értékeléséhez az SSI megelőzése tekintetében.”
IB. kategória,
Megoldatlan kérdés

WHO1

„A testület ajánlása szerint érdemes megfontolni a sebvédő (WP, wound protector) eszközök alkalmazását tiszta-kontaminált, illetve kontaminált és szennyezett hasi műtéti beavatkozások esetén az SSI kockázatának csökkentése érdekében.”

„A testület profilaktikus negatívnyomás-terápia alkalmazását ajánlja felnőtt betegek elsődlegesen záródott műtéti bemetszéseihez nagy kockázatú sebek esetén, a műtéti terület fertőzésének megelőzésére, az erőforrások figyelembevétele mellett.”

„A testület azt javasolja, hogy az SSI csökkentése céljából ne használjanak antimikrobiális tömítőanyagokat a műtéti terület bőrének előkészítése után.”

 Feltételes ajánlás, nagyon gyenge minőségű bizonyíték

„A testület azt javasolja, hogy az SSI megelőzése céljából ne alkalmazzanak antibiotikumos inciziós seb-irrigálást a zárás előtt.” Feltételes ajánlás, gyenge minőségű bizonyíték
NICE3 „Kizárólag klinikai kutatási vizsgálat keretében alkalmazzon fertőtlenítőszert vagy antibiotikumot a seb lezárása előtt.”
„A műtétet követő 48 órán belül használjon steril sóoldatot a seb tisztítására.”
„48 óra elteltével használjon csapvizet a sebtisztításhoz, ha a műtéti seb szétvált vagy sebészileg megnyitották a genny elvezetése céljából.”
„Ne használjon helyi antimikrobiális szereket a per primam gyógyult műtéti sebeknél a műtéti terület fertőzése kockázatának csökkentésére.”
„Ne használjon Eusol oldatot és gézt, vagy nedves pamutgézt, illetve higanyos antiszeptikus oldatokat a per secundam gyógyult műtéti sebek kezelésére.”		 -
KRINKO4 - -
Sebzárás
Irányelv Ajánlás Kategória (ha említésre kerül)
CDC2,5 „Alkalmazzanak késleltetett elsődleges sebzárást, vagy hagyják nyitva a bemetszést, hogy per secundam gyógyuljon, ha a sebész úgy ítéli meg, hogy a műtéti terület erősen kontaminált (pl. III. és IV. osztályú). (IB.)5
„Fontolja meg a triklozánnal bevont varratok használatát az SSI megelőzésére.”2		 IB. kategória
II. kategória
WHO1 „A testület javasolja a triklozánnal bevont varratok használatát az SSI kockázatának csökkentése céljából, függetlenül a műtét típusától.” Feltételes ajánlás, közepes minőségű bizonyíték
NICE4 „Varratok használata esetén fontolja meg az antimikrobiális triklozánnal bevont varratok használatát, különösen gyermeksebészeti műtéteknél, a műtéti terület fertőzése kockázatának csökkentése érdekében.”
„A császármetszés utáni bőrzáráshoz a felületes sebváladékozás kockázatának csökkentése érdekében fontolja meg a varratok használatát kapcsok helyett.”		 -
KRINKO5 Az antiszeptikus bevonatú varratok csak nagyon magas kiindulási SSI-arányok, III. és IV. fertőzöttségi osztályú műtétek és több betegségben szenvedő betegek esetében csökkentik a fertőzés kockázatát. II. kategória
Sebkötszerek
Irányelv Ajánlás Kategória (ha említésre kerül)
CDC2,5

„A randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékok bizonytalan kompromisszumot sugalltak az SSI megelőzése érdekében a műtőben az elsődleges zárást követően a műtéti bemetszéseken alkalmazott antimikrobiális kötszerek előnyei és ártalmai között.”2

Megoldatlan kérdés
„A műtét után 24–48 órán keresztül steril kötéssel védje az elsődlegesen zárt bemetszést.”5
„A kötéscsere előtt és után, valamint a műtéti területtel való bármilyen érintkezés előtt és után mosson, fertőtlenítsen kezet.”5
 IB. kategória
„Ha az inciziós kötést ki kell cserélni, alkalmazzon steril technikát.”5 II. kategória
„Nincs ajánlás az elsődlegesen zárt metszés 48 órán túli lefedésére, sem pedig arra vonatkozóan, hogy lefedetlen bemetszés mellett mikor lehet zuhanyozni vagy fürdeni.”5
 Megoldatlan kérdés
WHO1 „A testület azt javasolja, hogy az SSI megelőzése céljából ne használjanak semmilyen korszerű kötszert a standard kötés fölött az elsődlegesen zárt műtéti sebeken.”
 Feltételes ajánlás, gyenge minőségű bizonyíték
NICE4 „A műtéti bemetszéseket a műtét végén megfelelő interaktív kötszerrel fedje le.”
„A sebészeti kötszerek cseréjéhez vagy eltávolításához aszeptikus, érintésmentes technikát alkalmazzon.”
„Használjon megfelelő interaktív kötszert a per secundam gyógyuló műtéti sebek kezelésére.”
„Kérjen tanácsot egy kötözős nővértől (vagy más, kötözéssel foglalkozó egészségügyi szakembertől) a per secundam gyógyuló műtéti sebek kezeléséhez szükséges megfelelő kötszerekkel kapcsolatban.”
 –
KRINKO5 A műtéti sebet fedje le steril kötszerrel a műtét végén. Az első kötéscserét körülbelül 48 óra elteltével végezze el, kivéve, ha olyan szövődményre utaló jelek vannak, amelyek korábbi kötéscserét tesznek szükségessé.
 IB. kategória
Ha a seb ezután megszáradt és bezáródott, higiéniai okokból nem szükséges a sebet ismét steril kötszerrel fedni.
A kötéscserét, illetve a varratok vagy drének eltávolítását kötszeres kocsi vagy tálcás rendszer segítségével kell elvégezni. Az aszeptikus és a fertőzött sebekhez nem szükséges különböző kötszeres kocsit használni – de a kocsit mindenképpen meg kell védeni a kontaminációtól. Minden más tekintetben az ilyen manipulációk során be kell tartani az alapvető higiénés szabályokat. II. kategória
Egyéb
Irányelv Ajánlás Kategória (ha említésre kerül)
CDC2,5 „Tájékoztassa a beteget és a családot a műtéti bemetszés megfelelő ápolásáról, az SSI tüneteiről és az ilyen tünetek bejelentésének szükségességéről.”5
 II. kategória
WHO1 - -
NICE4 „Tájékoztassa a betegeket és a hozzátartozókat és adjon nekik tanácsot arra vonatkozóan, hogy a hazabocsátás után hogyan kell gondozni, ápolni a sebet.”
„Használjon strukturált megközelítést az ellátásban a műtéti sebek általános kezelésének javítása érdekében. Ennek magában kell foglalnia a potenciális sebgyógyulási problémákkal küzdő személyek azonosítására szolgáló műtét előtti vizsgálatokat. Ennek támogatására az egészségügyi dolgozók, a betegek és az ápolók fokozott oktatására és a klinikai szakértelem megosztására van szükség.”		 -
KRINKO5 A fertőzésmegelőzési megfontolások nem befolyásolják az elektrokauter és a szike közötti választást.
A seb rendszeres orvosi ellenőrzése a teljes és megfelelő utókezelés része.		 II. kategória

HARTMANN:​

Portrait of Denise Leistenschneider, Senior Clinical Consultant
A műtéti seb az SSI kritikus belépési pontja, ezért különös figyelmet érdemel.
Denise Leistenschneider, vezető klinikai tanácsadó szerint

Ajánlások kivonata

icon of a drop

Sebfertőtlenítés:

  • Ne használjon antimikrobiális tömítőanyagokat a bőr előkészítése után.1

  • Ne alkalmazzon antibiotikumos bemetszési sebirrigálást az SSI megelőzése céljából.1

icon of arrow in circle

Sebzárás:
Fontolja meg a triklozánnal bevont varratok használatát a sebzáráshoz.1,3,4

icon of layers

Sebkötszerek:

  • Használjon steril kötszert a műtéti bemetszés fedésére.1,2,5

  • A kötszerek cseréjéhez vagy eltávolításához steril érintésmentes technikát alkalmazzon.2,4

  • A kötszereket nem ajánlott 48 órán túl rutinszerűen a helyükön hagyni.2

icon of arrows right

Egyéb:

  • Az SSI megelőzése érdekében fontolja meg a sebvédő eszközök (WP) vagy a profilaktikus negatívnyomás-terápia (NPWT) alkalmazását a kockázatnak kitett sebeknél.1

  • A teljes körű és megfelelő utókezelés részeként rendszeresen ellenőrizze a sebeket.5

  • Tájékoztassa és tanítsa meg a betegeket és a hozzátartozót a megfelelő sebellátásra.2,4

  • Használjon strukturált ellátási megközelítést a műtéti sebkezelés javítása érdekében.4

A műtéti sebek osztályozása4​

  • „Tiszta: olyan bemetszés, amelyben a sebészeti beavatkozás során nem keletkezik gyulladás, a steril technika megszakítása nélkül, és amelyen keresztül nem lépnek be a légző-, emésztő- vagy húgyutakba.”
  • „Tiszta-kontaminált: olyan bemetszés, amelyen keresztül ellenőrzött körülmények között, de kontamináció nélkül jutnak be a légző-, emésztő- vagy húgyúti rendszerbe.”
  • „Kontaminált: olyan műtét során végzett bemetszés, amelyben súlyosan megsértették a steril technikát vagy a gastrointestinalis traktusból nagy mennyiségű szivárgás következett be, illetve olyan bemetszések, amelyek akut, nem purulens gyulladást mutatnak. A 12–24 óránál régebbi nyílt traumás sebek is ebbe a kategóriába tartoznak.”
  • „Szennyezett vagy fertőzött: olyan műtét során végzett bemetszés, amelyben a zsigerek perforálódtak, vagy akut, gennyes gyulladás jelei mutatkoznak (például faecalis peritonitis miatt végzett sürgősségi műtét), valamint olyan traumás sebek esetében, ha a kezelés késik, illetve faecalis kontamináció vagy életképtelen szövet van jelen.”

A HARTMANN tanácsa:

Kezelje amit lát, valamint használja a T.I.M.E. (szövet, gyulladás, nedvesség, szélek [Tissue, Inflammation, Moisture, Edges]) algoritmust. Gondosan mérje fel és dokumentálja a seb és a környező szövetek jellemzőit. A kötszert a seb állapotának felmérése alapján válassza ki.

Hivatkozások:
  1. WHO (2018) Global guidelines for the prevention of surgical site infection. World Health Organization 2018.
  2. Berrios-Torres SI, et al. (2017) Centers of Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg 152(8): 784–791.
  3. NICE (2020) Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guidelines. Megjelent: 2019. április 11. Legutóbb frissítve 2020. augusztus 19-én. www.nice.org.uk/guidance/ng125.
  4. KRINKO (2018) Prävention postoperativer Wundinfektionen. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 61: 448–473.
  5. CDC (1999) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 20(4): 247–278.
  6. https://www.who.int/infection-prevention/publications/ipc-cc-mis.pdf