Mechanikus bélelőkészítés és orális antibiotikumok alkalmazása

Megvitatott intézkedések változó ajánlásokkal

Miért nem ajánlott a mechanikus bélelőkészítés önmagában

Mechanical 1

„Az orális antimikrobiális szerek nélküli mechanikus bélelőkészítés nem csökkenti az SSI kockázatát.”1

Régóta vitatott kérdés, hogy hogyan lehet a legjobban előkészíteni a betegek bélrendszerét elektív colorectalis műtét előtt. A gyakorlatban a következő lehetőségek állnak rendelkezésre: mechanikus bélelőkészítés (MBP) önmagában, preoperatív orális antibiotikum-kezeléssel (OA) kombinált MBP, intravénás (iv) antibiotikum orális antibiotikum-kezeléssel és beöntéssel kombinálva, kizárólag intraoperatív vénás antibiotikumok alkalmazása.2,3
A gyakorlat a jelek szerint világszerte nagymértékben változó, és függ a műtéti területtől (vastagbél vagy végbél) és a megközelítéstől (nyitott vagy laparoszkópos) is.2,3
Ezért a különböző szakmai társaságok jelenlegi ajánlásai nem mutatnak egységes képet.1,4-7 A tendencia a mechanikus bélelőkészítés és az antibiotikumok kombinációja irányába mutat.4,5,7

Irányelvek

Irányelvek

Irányelv

Ajánlás

Kategória (ha említésre kerül)

CDC4

„1. Csak akkor alkalmazzon profilaktikus antimikrobiális szert, ha az javallott, és válassza ki azt az adott műtéttípus esetében leggyakrabban SSI-t okozó kórokozókkal szembeni hatékonysága és a közzétett ajánlások alapján.”

IA. kategória
„2. Intravénás úton adja be a profilaktikus antimikrobiális szer kezdeti adagját, úgy időzítve, hogy a bemetszés idejére kialakuljon a gyógyszer bactericid koncentrációja a szérumban és a szövetekben. Tartsa fenn a szer terápiás szintjét a szérumban és a szövetekben a műtét alatt, és legfeljebb a bemetszés műtőben történő lezárását követő néhány óráig.”
„3. Elektív colorectalis műtétek előtt a fenti 2 ponton kívül mechanikusan készítse elő a vastagbelet beöntések és hashajtó szerek alkalmazásával. Alkalmazzon nem felszívódó, orális antimikrobiális szereket osztott adagokban a műtétet megelőző napon.”
„4. Nagy kockázatú császármetszés esetén a profilaktikus antimikrobiális szereket közvetlenül a köldökzsinór leszorítása után adja be.”
5. Ne alkalmazzon rutinszerűen vankomicint antimikrobiális profilaxisra.” IB. kategória

WHO5

„A testület azt javasolja, hogy az elektív colorectalis műtéten áteső felnőtt betegeknél a műtét előtti orális antibiotikumokat mechanikus bélelőkészítéssel (MBP) kombinálva alkalmazzák az SSI kockázatának csökkentésére.”

Feltételes ajánlás, közepes minőségű bizonyíték
A testület ajánlása szerint az MBP önmagában (orális antibiotikumok adása nélkül) nem alkalmazható az SSI csökkentésére elektív colorectalis műtéten áteső felnőtt betegeknél.” Erős ajánlás, közepes minőségű bizonyíték

NICE6

„Ne alkalmazzon mechanikai bélelőkészítést a műtéti terület fertőzése kockázatának csökkentése érdekében.”

-

SHEA/IDSA1

„A colorectalis eljárások utáni SSI kockázatának csökkentése érdekében parenterális antimikrobiális szerek és orális antimikrobiális szerek kombinációját kell alkalmazni.

-
(i) Nem vizsgálták, hogy mechanikus bélelőkészítéssel elérhető-e az SSI további csökkenése, de az orális antimikrobiális szerek alkalmazását támogató adatok mindegyike mechanikus bélelőkészítéssel kombinált esetekből származik.
(ii) Az orális antimikrobiális szerek nélküli mechanikus bélelőkészítés nem csökkenti az SSI kockázatát.”

KRINKO7

A Bizottság colorectalis műtétek előtt mechanikus bélkiürítés alkalmazását javasolja orális antibiotikum adásával kombinálva.

II. kategória

Az orális és intravénás antibiotikumok MBP-vel vagy anélkül történő kombinációjára vonatkozó jelenlegi bizonyítékok2

Egy 2022-es hálózati metaanalízis a különböző bélelőkészítési kezelési stratégiák rangsorolását vizsgálta a posztoperatív kimenetellel való kapcsolatuk szempontjából.

Eredmény:

„Az intravénás antibiotikumok szájon át történő adagolása az intravénás antibiotikumok mellé, MBP-vel és anélkül is, az inciziós SSI több mint 50%-os csökkenésével járt együtt.”

Egy 2017-es európai felmérés eredményei3

2017-ben az Európai Koloproktológiai Társaság (European Society of Coloproctology) tagjai körében online felmérést végeztek a bélelőkészítés gyakorlatáról a kolorektális sebészetben.

Eredmények:

  • 29,6% rutinszerűen írja elő az MBP-t a vastagbélműtétek előtt
  • 77,0% rutinszerűen írja elő az MBP-t végbélműtétek előtt
  • a laparoszkópos kolorektális műtéteket végző orvosok 19,7%-a végez MBP-t
  • < 10% ad szájon át szedhető antibiotikumot
  • 96% ad perioperatív intravénás antibiotikumot

Az MBP lehetséges ártalmai5

Van néhány, a WHO által megfogalmazott ártalom, amely az MBP-hez kapcsolódhat az érzéstelenítés és a bemetszés idején:

  • A beteg diszkomfortérzése
  • Elektrolit-rendellenességek
  • Potenciálisan súlyos dehidratáció

HARTMANN: gondolatindítók

A bőrből vagy a gastrointestinalis traktusból származó endogén kórokozók okozzák leggyakrabban a hasi műtéteket követő posztoperatív SSI-t.8
A sebszélek védelme és a műtéti seb irrigálása ezért további kipróbált és bevált intézkedés kell, hogy legyen az SSI csökkentése érdekében.8,9

Hivatkozások

1Anderson DJ, et al. (2014) Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 35(6): 605–627. 2Woodfield JC, et al. (2022) Stategies for Antibiotic Administration for Bowel Preparation Among Patients Untergoing Elective Colorectal Surgery. A Network Meta-analysis. JAMA Surg 157(1): 34–41.

3Devane LA, et al. (2017) A European survey of bowel preparation in colorectal surgery. Colorectal Dis 19(11): O402–O406.
4CDC (1999) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 20(4): 247–278.
5WHO (2016) Global guidelines for the prevention of surgical site infection. World Health Organization 2016.
6NICE (2020) Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guidelines. Publikálva: 2019. április 11. Utoljára frissítve: 2020. augusztus 19. www.nice.org.uk/guidance/ng125.
7KRINKO (2018) PräventionpostoperativerWundinfektionen. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 61: 448–473.
8Mihaljevic AL, et al. (2015) Wound Edge Protectors in Open Abdominal Surgery to Reduce Surgical Site Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 10(3): e0121187.
9Strobel et al. (2020) Reduction of postoperative wound infections by antiseptica (RECIPE)? Ann Surg 272(1): 55–64.