Wundversorgung in der Palliativsituation

Das auf religiösen Motiven begründete Bemühen der Gesellschaft, Kranken und Armen eine Zufluchtstätte anzubieten, an der für sie gesorgt wird, lässt sich weit über die Jahrhunderte zurückverfolgen. Aber erst 1842 wurde der Begriff „Hospiz“ durch die Gründung einer Einrichtung zur Betreuung und Begleitung terminal erkrankter Menschen durch Mme Jeanne Garnier (Frankreich) in der heutigen Bedeutung genutzt. Als Begründerin der „modernen“ Hospizbewegung gilt jedoch die britische Ärztin Dame Cicely Saunders, die mit dem Modell des St. Christopher‘s Hospice in Sydenham bei London für entscheidende Impulse sorgte. Insbesondere ist es ihr und der Arbeit ihres Teams zu verdanken, dass Schmerztherapie und Symptomkontrolle zu Eckpfeilern der palliativen Behandlung wurden. Gleichermaßen wurde aber auch auf die psychologischen und spirituellen Bedürfnisse Sterbender und deren Angehöriger aufmerksam gemacht, die in das Konzept einer humanen Sterbebegleitung integriert wurden.

Chronische Strahlenschäden

Behandlungen mit ionisierenden Strahlen im Rahmen der Krebstherapie führen unvermeidbar zu einer Schädigung der Haut und der darunterliegenden Gewebe. Dermis und Subcutis werden nach der Strahlenexposition schlechter durchblutet und atrophieren. Mit zunehmender Ernährungsstörung und Gewebsfibrosierung kann es im weiteren Verlauf zur Ausbildung eines schlecht heilenden Ulkus kommen. Im ungünstigsten Fall können diese Ulzera mit einer Latenz von 4 bis 40 Jahren eine maligne Transformation erfahren. Ursachen hierfür können ein Rezidiv des Primärtumors oder eine maligne Neubildung durch die Bestrahlung sein.

Hautschäden durch Lymphabflussstörungen

Für einige systemische, aber auch für lokal begrenzte Erkrankungen sind Lymphabflussstörungen mit der Ausbildung von Ödemen und mitunter Ekzemen symptomatisch. Sekundäre Lymph­ödeme können iatrogen durch eine OP, häufig nach Ausräumung lokaler Lymphknoten, oder nach Bestrahlung im Rahmen der Krebsbehandlung verursacht werden.

Häufige Ursachen für sekundäre Lymphödeme der unteren Extremitäten sind neben einer kardialen Stauung, Eiweißmangelerscheinung oder Niereninsuffizienz eine nicht ausreichend behandelte CVI, gegebenenfalls mit einem floriden Ulkus. Ein ebenfalls häufiges Symptom in der Palliativmedizin ist aber auch das maligne Lymphödem, das beim betroffenen Patienten zu einer weiterenEinschränkung der Lebensqualität führt.

Zur Behandlung und Symptomlinderung sind eine konsequent durchgeführte Entstauungstherapie, hauthygienische Maßnahmen, eine manuelle Lymphdrainage, ggf. eine Kompressionstherapie und eine entstauende Bewegungstherapie angezeigt.

Wunden durch postoperative Komplikationen

Das Risiko, eine postoperative Wundkomplikation zu erleiden, nimmt mit dem Alter des Patienten sowie der Anzahl und Schwere der bestehenden Grunderkrankungen (arterielle Gefäß­erkrankungen, Diabetes mellitus, Krebserkrankungen usw.) zu, sodass auch solche Wunden wie Weichteilnekrosen und Wunddehiszenzen (Rupturen) in der Palliativsituation vorzufinden sind. Ihre Behandlung ist solange wie möglich kurativ und folgt chirurgischen Behandlungsgrundsätzen. Konservativ ist zur Versorgung die feuchte Wundbehandlung mithilfe hydroaktiver Wundauflagen angezeigt, mit der unter Umständen eine relative Konditionierung der Wunde erreicht werden kann, die dem Patienten diesen Zustand erträglicher macht.

Dekubitus

Ein Dekubitus ist definiert als Schädigung der Haut durch anhaltende lokale Druckeinwirkung. Die Kausalfaktoren Druck und Zeit werden aber gerade bei Palliativpatienten durch zahlreiche sekundäre Risikofaktoren verstärkt wie absolute Bettlägerigkeit, Mangeldurchblutung der Haut, Fieber, Inkontinenz, sehr reduzierter Allgemeinzustand durch chronisch verlaufende oder schwere Erkrankungen, maligne Prozesse, Malnutrition, Austrocknung (Exsikkose) oder Auszehrung (Kachexie). Bei diesen Risikofaktoren einen Dekubitus zu verhindern, ist eine fast unlösbare pflegerische Aufgabe, und nicht selten kommen Patienten bereits mit einem Dekubitus in die Palliativpflege, der beispielsweise durch eine vorhergegangene OP entstanden ist.

Die Behandlung eines Dekubitus soll jedoch auch in dieser Situation so lange wie möglich kurative Ziele verfolgen. Das heißt, es ist zu versuchen, die Wunde mithilfe der feuchten Wundbehandlung von Nekrosen und fibrinösen Auflagerungen zu reinigen und möglichst frei von Infektionen zu halten. Dabei kann die hydro­aktive Wundauflage HydroClean eine wertvolle Hilfe sein, weil sie die Wunde rasch reinigt, Infektionen bekämpft und atraumatische, den Patienten wenig belastende Verbandwechsel ermöglicht. Zudem kann HydroClean über drei Tage auf der Wunde verbleiben, sodass sich auch die Verbandwechselfrequenz deutlich verringert, was den Patienten ebenfalls schont.

Auch die Druckentlastung durch regelmäßiges Umlagern bzw. entsprechende Lagerungshilfsmittel wie Anti-Dekubitusmatratzen sollte weiter fortgesetzt werden. Ist jedoch absehbar, dass nur noch eine sehr kurze Lebensspanne verbleibt oder das Umlagern dem Patienten starke Schmerzen bereitet, kann erwogen werden, diese Maßnahme auszusetzen.

Chronische Beinulzera

Chronische Beinulzera entwickeln sich zumeist in jahrelangem, schleichendem Verlauf als Folge von Venenleiden, peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) oder Diabetes mellitus, was erklärt, warum diese Wunden in der Regel ältere Menschen betreffen. Damit sind chronische Beinulzera nicht nur in der geriatrischen, sondern auch in der palliativen Pflege eine komplexe Herausforderung, die zusätzlich zu allen anderen Problemen bewältigt werden soll.

Eine der Wundgenese entsprechende Kausalbehandlung, wie beispielsweise eine Kompressionstherapie bei venösen Ulzera, wird in den wenigsten Fällen durchführbar sein. Dann verbleibt zumeist nur noch die Maßnahme der feuchten Wundbehandlung – zum einen, um das Ulkus in einem für den Patienten erträglichen Zustand zu halten, zum anderen, um Wundschmerzen zu lindern. Hilfreich bei der einfachen Durchführung der feuchten Wundbehandlung ist wiederum HydroClean, aber auch der hydroaktive Schaumstoffverband HydroTac, der feuchtigkeitsregulierend wirkt und ohne zu verkleben ebenfalls über mehrere Tage auf der Wunde verbleiben kann. Insgesamt ermöglicht das Wundbehandlungskonzept mit HydroClean und HydroTac gerade in der Palliativpflege eine effiziente und humane Wundversorgung.

Die Qualität der palliativen Wundversorgung kann daran gemessen werden, wie gut es gelingt, die ständigen Wundschmerzen zu lindern und Schmerzspitzen beim Verbandwechsel zu vermeiden, der für den Patienten eine extreme Stresssituation darstellt.

Die Dauermedikation des Wundschmerzes bzw. der Tumorschmerzen ist Aufgabe eines interdisziplinär anglegten Behandlungsteams, die Fürsorge für einen möglichst schmerzarmen Verbandwechsel liegt bei der Pflegekraft. Wichtige Maßnahmen sind:

• Mindestens 30 Minuten vor dem Verbandwechsel sollte ein Analgetikum zur Schmerzstillung verabreicht werden (siehe Tabelle links), da fast alle Medikamente zur Verhinderung von Durchbruchsschmerzen diese Zeit bis zum Wirkungseintritt benötigen.
• Ebenfalls mindestens 30 Minuten vor dem Verbandwechsel ist ein Lokalanästhetikum in Form einer Creme (z. B. EMLA) auf die Wunde aufzutragen.
• Möglich ist auch die Applikation eines Morphin-Gels (1 mg Morphin / 1 g Hydrogel) oder einer Morphinlösung auf einem Alginatträger.
  
  Die Verbandmaterialien sind so zu wählen, dass sie nicht mit der Wunde verkleben und einen atraumatischen Verbandwechsel ermöglichen. Geeignet sind z. B. Salbenkompressen (Atrauman Silicone), kombiniert mit Saugkompressen (Zetuvit Plus).

Bei Tumorwunden dient die Wundreinigung nicht mehr der Unterstützung der körpereigenen Reinigungsmechanismen zur Wundkonditionierung, sondern hat zum Ziel, nekrotisches Gewebe abzutragen und so gut wie möglich die Neubildung von Nekrosen einzudämmen. Gelingt dies, trägt es zur Verminderung von Gerüchen bei, die durch zerfallendes Gewebe entstehen. Gleichzeitig kann durch sorgfältig durchgeführte Reinigungsmaßnahmen erreicht werden, die Keimbesiedelung zu verringern, wodurch ebenfalls eine Geruchsbildung bekämpft, aber auch das infektiöse Geschehen unter Umständen kontrolliert werden kann. Für die Durchführung kann gelten:

• Um Gewebeblutungen zu vermeiden, sind alle Reinigungsmaßnahmen äußerst schonend durchzuführen. Wegen der hohen Blutungsgefahr ist ein chirurgisches Débridement zumeist kontraindiziert.
• Wundspülungen mit angewärmter Spülflüssigkeit dürfen mit nur geringem Druck vorgenommen werden, um weitere Schädigungen und Blutungen zu vermeiden.
• Eine schonende Option, die Wunde zu spülen und dabei gleichzeitig zu reinigen, ist die Anwendung von HydroClean Plus, das auch zur Infektionsbekämpfung beiträgt.

• Gut geeignet ist die Saugkompresse Zetuvit Plus, die über Superabsorberpartikel im Saugkörper verfügt (ähnlich wie bei Inkontinenzprodukten). Damit ist sie außerordentlich saugstark und mildert zudem Gerüche, weil das Exsudat sicher in den Saugkern eingeschlossen wird.

• Verbandwechsel sind nur so oft wie nötig durchzuführen. Bestehen bei den Durchführenden Unsicherheiten, die vermehrt Manipulationen zur Folge haben könnten, sollten erfahrene Pflegekräfte eingeschaltet werden.
• Ein mit der Wunde verklebter Wundverband führt beim Abnehmen unweigerlich zu Blutungen. Deshalb sind als direkte Wundauflage atraumatische, d. h. nicht verklebende Verbandstoffe zu wählen.
• Aus rein psychologischen Gründen sollten zur Verminderung einer Panik dunkle Tücher bereitgehalten werden, da Blut auf dunklen Tüchern weniger sichtbar ist als auf hellen.

Der durch die Besiedelung der Wunde mit anaeroben Bakterien bzw. durch den Zerfall von Tumorgewebe entstehende, extrem üble Geruch ist ein Problem in der Wundversorgung, das sowohl den Patienten als auch Angehörige und Pflegende außerordentlich belastet. Wichtig zur Geruchsreduzierung ist eine optimierte Infektionsbekämpfung, um die geruchsbildenden Bakterien zu eliminieren. Hilfreich ist auch der Einsatz von aktivkohlehaltigen Verbänden mit geruchsbindender Wirkung oder des synthetischen Geruchsbinders Nilodor, der auf den geschlossenen Verband – nie in die Wunde direkt – gegeben wird. Auch das Abdecken des Wundverbandes mit einer Folie kann Gerüche vermindern. Hier gilt ebenfalls: Die Folie niemals direkt auf die Wunde legen.