Kein Grund zur Resignation:
Ulcus cruris venosum

Das venöse Ulkus ist das am häufigsten vorkommende Beingeschwür und betrifft vor allem ältere Menschen. Da bei Alterspatienten in der Regel mehrere Erkrankungen gleichzeitig vorliegen (Multimorbidität), sind chirurgischen Behandlungsmethoden oftmals enge Grenzen gesetzt. Umso größeres Gewicht hat die sog. konservative, d. h. nicht chirurgische Therapie. Sie umfasst zwei grundlegende Maßnahmen: die Kompression des Beines und die feuchte Wundbehandlung mithilfe hydroaktiver Wundauflagen. Die Maßnahmen der feuchten Wundbehandlung sollen sich dabei an den Wundheilungsphasen – Reinigung, Granulation und Epithelisierung – orientieren.

Wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Ulkusabheilung ist die exakte Diagnose durch einen erfahrenen Arzt. Denn auch wenn mindestens 70 % aller Beingeschwüre ihre Ursache in einer CVI haben, müssen gerade bei älteren Patienten mit ihren Mehrfacherkrankungen andere Ursachen ausgeschlossen werden, um die Therapiesicherheit zu gewährleisten. Handelt es sich beispielsweise um ein gemischt arteriell-venös oder diabetisch bedingtes Ulkus, darf eine Kompressionsbehandlung – wenn überhaupt – nur unter bestimmten Voraussetzungen erfolgen. Bei besonders hartnäckigen Ulzera, die sich jeder Therapie widersetzen, ist zudem eine Probeexzision anzuraten, um eventuelle Krebserkrankungen als Geschwürursache auszuschließen.

Eine exakte Diagnose beugt auch dem Fall vor, dass ein Beingeschwür über Monate hinweg mit allen möglichen Präparaten behandelt wird, was nicht nur teuer ist, sondern dem Betroffenen auch schwere Kontaktallergien bescheren kann.

Das Ulcus cruris venosum ist eine sekundär heilende, chronische Wunde, die nach heutigem Standard „feucht“ behandelt wird. Die feuchte Wundbehandlung ist eine sehr effiziente Methode zum Aufweichen und Ablösen von nekrotischem Gewebe und fibrinösen Belägen. Sie bewirkt in der Wunde ein heilungsförderndes physiologisches Mikroklima – vor allem, wenn Ringerlösung im Spiel ist – schont heilungsfördernde Substanzen und Zellen auf der Ulkusoberfläche, begünstigt die Bildung von Granulationsgewebe und Epithelzellen und wirkt stark schmerzlindernd. Ein weiterer, nicht zu unterschätzender Vorteil ist, dass die feuchte Wundbehandlung dank der heute zur Verfügung stehenden hydroaktiven Wundauflagen wie beispielsweise HydroClean auch im ambulanten Behandlungs- und Pflegebereich mit relativ wenig Aufwand sicher und einfach durchführbar ist. Nachfolgende Praxistipps sollen bei der Durchführung der Wundbehandlung helfen.

Der erste und wichtigste Schritt ist eigentlich ganz einfach nachzuvollziehen: In einem schmierigen, nekrotischen Ulkus mit gequollenem Wundrand und ekzematös veränderten Wundrändern kann sich kein neues Gewebe bilden. Deshalb muss die Wunde gründlich gereinigt werden, bevor überhaupt an eine Abheilung gedacht werden kann.

Die Reinigungsphase braucht erfahrungsgemäß viel Geduld und wird umso mehr Zeit in Anspruch nehmen, je länger das Ulkus schon besteht. Da bei älteren Menschen ein chirurgisches Débridement selten infrage kommt, ist eine Wundreinigung durch feuchte Wundbehandlung mithilfe hydroaktiver Wundauflagen die bevorzugte Lösung.

Wundränder und umgebende Hautbereiche sind häufig mazeriert oder ekzematös verändert. Das Ekzem kann auf eine Besiedelung der geschädigten Haut mit Bakterien und Pilzen (mikrobielles Ekzem) zurückzuführen sein. Die Behandlung richtet sich nach den allgemeinen Grundsätzen der Ekzemtherapie, aber auch geeignete Wundauflagen können zur Schonung der Wundränder beitragen.

Ist der Wundgrund sauber und gut konditioniert, wird sich Granulationsgewebe ausbilden – immer vorausgesetzt, dass auch die Rückflussstörung durch eine entsprechende Kompressionstherapie beeinflusst wird.

Das Granulationsgewebe reagiert sehr empfindlich auf alle äußeren Einflüsse und Störungen und ist deshalb so schonend wie möglich zu behandeln. Eine frisch-rote Granulation muss nicht mehr gereinigt und gespült werden und benötigt weder Salben noch Puder zur angeblichen Granulationsförderung. Sie braucht jetzt nur eine Pflege: ein permanentes Feuchthalten durch geeignete hydroaktive Wundauflagen und viel Wundruhe. Trocknet die Wunde aus, kommt es durch das Absterben der Zellen erneut zum Untergang von Gewebe.

Ein gut ausgebildetes Granulationsgewebe, das den Epithelzellen eine feuchte Gleitfläche bietet, ist Vorbedingung für Mitose (Zellteilung) und Migration (Zellwanderung) von Epithelzellen. Deshalb muss der Wundgrund auch in der Epithelisierungsphase dosiert feuchtgehalten werden. Ein Ulkus mit guter Heilungstendenz ist daran zu erkennen, dass vom Ulkusrand aus eine Epithelisierung erfolgt. Zugleich können aber auch über den Ulkusgrund verteilte, sich vergrößernde Epithelinseln bestehen.

Durch den oft langen Heilungsverlauf neigen die Wundränder chronischer Ulzera allerdings dazu, sich nach innen einzustülpen. Da dann vom Wundrand aus keine weitere Epithelisierung mehr stattfinden kann, ist ggf. ein Anfrischen der Wundränder mit dem Skalpell oder einer scharfen Schere (durch den Arzt durchgeführt!) angezeigt.

Venöse Ulzera sind vor allem in der Knöchelregion lokalisiert, weil dies ein Areal mit ungünstiger venöser Hämodynamik ist, d. h. das Blut staut sich hier am meisten. Der Knöchelbereich aber weist Hohlkehlen (Bisgaard’sche Kulisse) auf, die abgepolstert werden müssen, damit die Kompres­sionsbinde mit dem richtigen Druck angelegt werden kann. Auch über dem Ulkus selbst sollte ggf. die Kompres­sionswirkung des Verbandes durch Pelotten, die die Ulkusgrenzen deutlich überlappen, verstärkt werden, um die venöse Hämodynamik und damit die Heilungschancen zu verbessern.

<sup>Literatur

Dissemond J, Ulcus cruris - Genese, Diagnostik und Therapie, Bremen, 2007 Nusser, B. Lokale Ulkusbehandlung – feucht und phasengerecht ist gefragt. HARTMANN WundForum 1 / 2014</sup>