Der Stoffwechsel oder Metabolismus steht für die Aufnahme, den Transport und die chemische Umwandlung von Stoffen in einem Organismus sowie die Abgabe von Stoffwechselendprodukten an die Umgebung. Die biochemischen Vorgänge dienen dem Aufbau und Erhalt der Körpersubstanz sowie der Energiegewinnung zur Aufrechterhaltung der Körperfunktionen.
Beide Prozesse laufen während der Lebenszeit eines Organismus fortwährend ab, aber nie gleichzeitig in einer Zelle.
Als Katabolismus wird der Abbaustoffwechsel zur bedarfsgerechten Energiegewinnung bezeichnet. In einer katabolen Phase werden chemisch komplexe Stoffe wie Proteine mithilfe verschiedenster Zytokine in einfachere Stoffe wie Aminosäuren abgebaut. Zytokine sind sog. Botenstoffe zur Signalübertragung zwischen den Zellen und zur Steuerung biologischer Prozesse.
Ein Beispiel dazu: Bei geringer Energieaufnahme durch die Nahrung wechselt der Körper in eine katabole Phase mit dem Ziel, durch Zerstörung/Abbau der Muskelzellen die für den Körper (lebens)notwendige Energie bereitzustellen.
Das Alter per se gilt als häufigster Risikofaktor für Wundheilungsstörungen. Denn prinzipiell kann jede Krankheit im Alter Katabolismus auslösen und so zur Malnutrition führen. Krankheit, Katabolismus und Malnutrition sind einer Therapie zugänglich, das Alter nicht.
Neben Diabetes mellitus, Rauchen und Arteriosklerose, wo zusätzlich eine Vaskulopathie (Gefäßerkrankung) die Heilung verzögert oder verhindert, stellt somit die katabole Stoffwechsellage die weitaus häufigere, aber behandelbare Ursache der Wundheilungsstörungen dar.
Auch die natürlichen Alterungsprozesse der Haut wie beispielsweise eine reduzierte Immunantwort sowie Zell- und Kollagenbildung wirken sich auf den Verlauf der Wundheilung aus, sodass mit einer verzögerten und qualitativ verschlechterten Reparationsleistung zu rechnen ist. Die eigentlichen schweren Wundheilungsstörungen entstehen aber wiederum im Zusammenhang mit Krankheit, Katabolismus und Malnutrition.
Bei entsprechenden Grunderkrankungen und individuellen Gegebenheiten beim Patienten können aber auch jüngere Menschen in den Teufelskreis kataboler Stoffwechsel und Mangelernährung geraten. Die Folgen sind wiederum Wundheilungsstörungen, die zur Chronizität der Wunde führen oder bei bereits bestehenden chronischen Wundverhältnissen diese verstärken.
Mangelernährung ist ein weitverbreitetes Problem, das oft nicht genügend beachtet wird. Gesicherte Daten zur Häufigkeit von Mangelernährung in Deutschland liegen nicht vor. Aber die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) hat festgestellt, dass in deutschen Kliniken bis zu 30 % der Patienten und in Pflegeheimen bis zu 25 % der Bewohner mangelernährt sind.
Laut statistischem Bundesamt sind 25 % der über 11 Millionen Krankenhauspatienten mangelernährt oder haben ein hohes Risiko für Mangelernährung, was einer Betroffenenzahl von rund 2,8 Millionen entspricht. Dies sind alarmierende Zahlen, die dringend Handlungsbedarf erfordern.
Die Ursachen für Mangelernährung sind vielfältiger Natur, zum Beispiel
Aber auch psychische Probleme können Ursache sein. Heimbewohner, die beispielsweise aufgrund von Schluckbeschwerden Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme haben, können das Essen in der Gemeinschaft als unangenehm und beschämend empfinden.
Bei zu Hause lebenden Senioren spielt eine eingeschränkte Mobilität, die sowohl die Beschaffung von Lebensmitteln als auch die Zubereitung der Mahlzeiten erschwert, eine große Rolle. Hinzu kommen oft Einsamkeit und das Gefühl, dass es sich gar nicht mehr lohnt, für sich alleine zu kochen.
Und nicht zuletzt kann ein geringes Einkommen dazu führen, dass am Essen gespart werden muss. Wie jüngst durch die Presse ging, haben insbesondere die gestiegenen Lebensmittelpreise offenbar Folgen für die Ernährung der Deutschen. Laut einer Umfrage (Daten der europäischen Statistikbehörde Eurostat) kann es sich jeder Neunte nicht leisten, alle zwei Tage Fleisch, Fisch oder eine vegetarische Alternative zu essen.
Zusammengefasst: Die soziale, finanzielle und psychische Situation verschlechtert sich in der Regel mit zunehmendem Alter. Und dieser Umstand stellt wahrscheinlich den Hauptrisikofaktor für Krankheit, Katabolismus und Malnutrition im Alter dar.
Wie erkennt man sie?
Sieben Schlüsselfragen zur einfachen, aber wirkungsvollen Erkennung:
Steigert das Risiko für:
Ohne genügend Proteine und ihre Bestandteile, die Aminosäuren, sistieren der Aufbau von Binde- und Granulationsgewebe sowie die Zellproliferation. Darüber hinaus werden Aminosäuren zur Produktion von Enzymen, Immunglobulinen und Antikörpern benötigt. Ein Proteinmangel beeinträchtigt daher ausnahmslos alle Vorgänge der Wundheilung.
Da der Körper einige Aminosäuren nicht selber herstellen kann, ist er auf die Zufuhr dieser essenziellen Nährstoffe angewiesen. Eine ausreichende Proteinversorgung gelingt aber nur bei anaboler Stoffwechsellage ohne Infektionen / konsumierende Krankheiten.
Der wichtigste erste Schritt in der Wundbehandlung besteht daher in der Umstellung des Stoffwechsels von katabol auf anabol, indem (möglichst) alle bestehenden Krankheiten und Zustände wie z. B. Infektionen, Stress, Fieber, Malnutrition usw. identifiziert und behandelt werden. Gleichzeitig wird die Proteinzufuhr auf 1,5 bis 2 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht und Tag angehoben.
Für die chemischen Reaktionen während der Wundheilung wird sehr viel Energie benötigt. Diese Energie wird aus Kohlenhydraten (Glukose) über die Atmungskette ATP (Adenosintriphosphat) hergestellt. Stehen dem Organismus nun aufgrund von Malnutrition für die ATP-Produktion zu wenig Kohlenhydrate zur Verfügung, wird der Stoffwechsel auf katabol umgestellt.
Das bedeutet, dass jetzt hochwertige körpereigene Muskelproteine – vorrangig aus der Skelettmuskelmasse, dem wichtigsten Eiweißdepot des Körpers – über den Mechanismus der Gluconeogenese (Zuckerneubildung) zur lebenswichtigen Energiegewinnung abgebaut werden. Dies führt schon nach kurzzeitiger Bettruhe (1 bis 2 Wochen) zu hochgradigem Proteinmangel und Muskelschwund von bis zu 500 Gramm pro Tag.
Klinisch treten Symptome auf wie allgemeine Schwäche, oft als „Altersschwäche“ abgetan, Verminderung kognitiver Leistungen, Verlust des Steh- und Gehvermögens bis hin zu kompletter Immobilität, das Dekubitusrisiko wächst. Eine Mobilisation durch Physiotherapie ist bei diesen muskelgeschwächten Patienten in dieser Phase der Malnutrition kaum möglich.
Der tägliche Kalorienbedarf eines Gesunden liegt bei 30 kcal pro Kilogramm Körpergewicht. Bei Krankheit, z. B. Multimorbidität des geriatrischen Patienten, und bei gleichzeitig bestehenden Wunden (Ulzera, postoperative Phase, traumatische Läsionen) steigt der Energiebedarf auf 40 bis 50 kcal pro kg Körpergewicht an.
Bei Malnutrition stellt sich daher die Frage, ob einzelne Vitamine im Serum kontrolliert werden sollten. Welches Vorgehen dabei zu wählen ist, ist jeweils von der Situation – zu Hause, im Krankenhaus oder in der Arztpraxis – abhängig.
Zink ist ein zentraler Bestandteil von zahlreichen Metalloenzymen mit signifikanten biologischen Effekten im Organismus und spielt damit eine entscheidende Rolle bei der Wundheilung. Mit steigendem Alter, besonders bei kranken Menschen in Institutionen, werden jedoch häufig tiefe Plasmazinkwerte beobachtet.
Alle Patienten mit einem Dekubitus Grad II und IV leiden an Zink- und Albuminmangel, sodass eine normale Wundheilung nicht zu erwarten ist.
Eine präoperative, parenterale Zinksubstitution mit 30 mg pro Tag für drei Tage verhindert den üblichen postoperativen Zinkabfall im Plasma und verbessert so die Heilung von Operationswunden und Verbrennungsulzera.
Nutritiver Eisenmangel mit konsekutiver Anämie ist im Alter häufig. Eisenmangel verursacht eine Anämie und vermindert so den Sauerstofftransport ins Wundgebiet, wodurch lokal mehr oder weniger ausgeprägte hypoxische Zonen entstehen. Aus diesen Gebieten werden dann Substanzen freigesetzt, die fortlaufend die Produktion von katabol wirkenden Zytokinen stimulieren und so die Heilungstendenz verschlechtern.
Eine Korrektur der Anämie, die Verordnung von Antioxydantien und eine Optimierung des Ernährungsstatus des Patienten üben hier einen signifikant positiven Effekt auf die Wundheilung aus.
Ist von den Risiken einer Mangelernährung die Rede, muss auch auf das große Problem mangelnder Flüssigkeitsaufnahme älterer Menschen hingewiesen werden. Es ist fast die Regel, dass das Durstgefühl mit dem Alter nachlässt und dementsprechend wenig getrunken wird. Viele Ältere schränken ihre Trinkmenge auch aus Angst ein, eine bestehende Inkontinenz zu verstärken. Eine negative Flüssigkeitsbilanz aber führt wie ein Nährstoffdefizit unweigerlich zu gesundheitlichen Störungen.
Malnutrition ist ein schleichender Prozess mit Symptomen, die oft als „Altersschwäche“ abgetan werden. Diese Sichtweise verhindert nicht selten die Früherkennung der Malnutrition, was für den Betroffenen – neben Wundheilungsstörungen – viele weitere riskante Folgen haben kann. Es gibt jedoch ein eindeutiges, frühes Alarmsignal, das auf den Beginn einer katabolen Stoffwechsellage hindeutet: Es ist das Kardinalsymptom „Appetitverlust“ mit einer neu aufgetretenen „Abneigung gegen Fleisch“.
Dieses Kardinalsymptom findet man bei genauer Beobachtung konstant und hochspezifisch bei Patienten mit Malnutrition. Wer im Alter über einen seit Wochen bestehenden schlechten Appetit und über eine Abneigung gegen Fleisch berichtet, stürzt in die Malnutrition ab.
Bei jedem Arztbesuch oder bei der täglichen Pflegeaktivität im Altenheim sollte deshalb routinemäßig nach dem Appetitverhalten gefragt und gefahndet werden. Nur so kann eine drohende Malnutrition rechtzeitig erkannt werden.
Ein weiteres Screening Instrument ist das „Mini Nutritional Assessment“, kurz MNA, das von französischen und amerikanischen Wissenschaftlern in Zusammenarbeit mit der Firma Nestlé entwickelt wurde. Es ist ein Anamnesebogen zur Bestimmung des Ernährungszustandes älterer Menschen, die das 65. Lebensjahr überschritten haben.
Das MNA identifiziert nicht Risikofaktoren für Mangelernährung, sondern ist ein Maß für die Wahrscheinlichkeit einer Unterernährung. Dazu ist das MNA in zwei Abschnitte – ein Screening als Vor-Anamnese und ein Assessment als eigentliche Anamnese – eingeteilt, sodass mit wenigen Fragen die Gefahr einer Malnutrition erkannt werden kann. Das MNA ist ein einfach und schnell durchzuführendes Testverfahren und damit auch eine kosteneffektive Methode, um gefährdete Bewohner sicher zu identifizieren.
Download unter http://www.mna-elderly.com/mna_forms.html
