Ein Sturz im Alter kann gravierende Auswirkungen auf die bisherige Lebensführung haben. Neben oft massiven Beeinträchtigungen der funktionellen Gesundheit sind es vor allem psychosoziale Folgen, die eine bedrohliche Abwärtsspirale einleiten können.
Das Risiko zu stürzen – sei es bei Alltagsaktivitäten oder bei Sport und Spiel –, trägt jeder Mensch. Durch die erlernte Körperbeherrschung kann man sich jedoch oftmals geschickt abfangen und die Balance wiedergewinnen, sodass schwere Sturzfolgen eher selten sind.
Mit zunehmendem Alter und reduziertem Allgemeinzustand aber wird es immer schwieriger, den Körper in Balance zu halten oder ihn bei Stürzen rechtzeitig auszubalancieren. Gehäuft auftretende Stürze sind die Folge, die sich nicht selten als schicksalshafte Wendepunkte erweisen. Allein die möglichen Verletzungen wie Prellungen, Verstauchungen oder Knochenbrüche mindern die Lebensqualität deutlich, weil sie die Mobilität des Gestürzten erheblich einschränken können. Stürze betreffen aber immer auch die Psyche. Vor allem Sturzangst führt zum Verlust von Selbstvertrauen und zur Reduzierung von Alltagsaktivitäten, was letztendlich den Verlust der Selbstständigkeit zur Folge haben kann.
Entstehungsbedingungen von Stürzen im Alter
Die Daten zur Sturzinzidenz sind nicht sehr ergiebig. Aber es kann angenommen werden, dass über 30 Prozent [1] der über 65-jährigen, selbstständig lebenden Personen mindestens einmal pro Jahr stürzen. Deutlich höher liegt die Sturzquote bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen, was auf das höhere Alter und die in der Regel vorliegende Multimorbidität der Bewohner zurückzuführen sein dürfte. Es ist davon auszugehen, dass jeder zweite Bewohner einmal pro Jahr stürzt, etwa 30 Prozent stürzen sogar mehrmals [2].
Äußerst wichtig für das richtige Verständnis von altersassoziierten Stürzen ist vor allem folgender Befund, der sich in vielen wissenschaftlichen Untersuchungen bestätigt hat: Mehr als 80 Prozent dieser Stürze ereignen sich ohne Bewusstseinsstörungen in Situationen, die keine besonderen Anforderungen an die Balance stellen und bei fitten älteren Menschen nicht zu Stürzen führen.
Entgegen der weitverbreiteten Ansicht sind für die überwiegende Mehrzahl der Stürze im Alter auch nicht die äußeren Bedingungen wie irgendeine Türschwelle, der Teppich, ein glatter Boden oder schlechtes Schuhwerk ausschlaggebend. Wenngleich es von außen verursachte Stürze im Alter natürlich gibt, zeigt eine genaue Analyse der typischen Altersstürze, dass die Ursachen öfter im stürzenden Menschen selbst und in seiner verringerten Fähigkeit zur sicheren Fortbewegung liegen. Wären diese Stürze „nur“ als Unfall von außen verursacht oder blanker Zufall, gäbe es keinen Grund, warum sie gerade im Alter in ihrer Häufigkeit so ansteigen.
Eine weitere Erkenntnis der Sturzforschung ist für die Risikoeinschätzung und Pflegediagnose von großer Relevanz: Sturzpatient wird man nicht durch einen einzelnen Risikofaktor, sondern durch eine Kombination mehrerer Faktoren. Und je mehr Sturzrisikofaktoren bei einem Menschen vorliegen, desto größer und häufiger ist die Wahrscheinlichkeit zu stürzen. Man muss also altersassoziierte Stürze als ein multifaktorielles Geschehen betrachten – mit Ursachen, die im Patienten selbst liegen (intrinsische Ursachen), in der aktuellen Tätigkeit begründet sind und in der Umgebung zu suchen sind.
Folgen von Sturzereignissen
Altersassoziierte Stürze stellen wegen ihrer Häufigkeit und den daraus resultierenden physischen und psychischen Folgen ein schwerwiegendes geriatrisches Problem und damit ein Kernproblem der Pflege dar.
Die häufigste unter den schweren Sturzfolgen ist die hüftnahe Oberschenkelfraktur, zumeist als Hüftfraktur bezeichnet. Trotz der heute möglichen optimalen unfallchirurgischen Versorgung ist sie ein einschneidendes Ereignis, das nicht selten zum Verlust der Selbstständigkeit führt. Es sind vor allem Einschränkungen von Bewegung und körperlichen Aktivitäten, die eine Hüftfraktur so bedrohlich machen. Die Konsequenz daraus kann sein, dass der Patient nicht mehr in seinen eigenen vier Wänden verbleiben kann und in ein Senioren- oder Pflegeheim übersiedeln muss.
Des Weiteren können Stürze schmerzhafte Prellungen, Verstauchungen, Hämatome, Frakturen wie Handgelenksbrüche sowie Platzwunden zur Folge haben, die ebenfalls das Allgemeinbefinden schwer beeinträchtigen und die Selbstständigkeit im Alltag zumindest über längere Zeit herabsetzen. Im schlimmsten Fall kann ein Sturz aber auch zum Tode führen. Nach Daten aus den USA stellen Stürze eine der häufigsten Todesursachen bei Menschen ab dem 65. Lebensjahr dar.
Der immer wieder zitierte Satz, ein Sturz im Alter breche nicht nur die Knochen, sondern auch das Selbstvertrauen, beschreibt sehr gut die psychische Verfassung, in die Sturzpatienten geraten können. Der Verlust des Selbstvertrauens und die Angst vor neuerlichen Stürzen führen zu immer mehr Bewegungseinschränkungen und zur Reduzierung der alltagsüblichen Aktivitäten. „Sitzenbleiben“ wird als sicherer Schutz vor Stürzen empfunden, macht aber den Betroffenen immer unbeweglicher. Muskelkraft und Balancesicherheit nehmen weiter ab, weil das Bewegungssystem nicht mehr durch die Alltagsaktivitäten stimuliert wird. Nicht selten sind dann auch Depressionen die Folge dieses Rückzugs.
Sturzrisiken sicher identifizieren
In der geriatrischen Sturzforschung wird jedes Ereignis als Sturz bezeichnet, bei dem jemand unkontrolliert auf eine tiefere Ebene herabfällt. Das Sturzgeschehen wird weiter in Sturzformen unterteilt, um etwas Ordnung in die Vielzahl der Zusammenhänge zu bringen. Unterteilt wird in synkopale Stürze und lokomotorische Stürze, wobei letztere durch intrinsische und / oder extrinsische Ursachen ausgelöst sein können.
Synkopal leitet sich von „Synkope“ ab, womit ein vorübergehender Bewusstseinsverlust beispielsweise durch Herzrhythmusstörungen oder Hirndurchblutungsstörungen bezeichnet wird. Charakteristisch für die Synkope ist, dass der Betroffene sein Bewusstsein spontan wiedergewinnt.
Mit dem Begriff Lokomotion wird die aktive Bewegung eines biologischen Individuums bezeichnet, die der Lage- bzw. Ortsveränderung des gesamten Körpers im Raum dient, beispielsweise beim Lagewechsel im Bett, beim Sitzen, Aufstehen, Gehen oder Treppensteigen. Stürze werden somit als lokomotorisch bezeichnet, wenn sie ohne krankhafte Veränderungen des Bewusstseins, also ohne Synkope oder Benommenheit bzw. ohne Schwindel entstehen.
Lokomotorische Stürze ergeben sich bei vollem Bewusstsein aus dem Misslingen der Lokomotion. Sie werden weiter danach unterschieden, ob die Ursachen für die misslungene Lokomotion von außen (= extrinsisch) kommen oder im Menschen selbst liegen (= intrinsisch).
Wenn jemand beispielsweise auf einer Bananenschale ausrutscht und stürzt, ist dies kein Hinweis auf eine Störung der Balance- oder Gehfähigkeit. Kann man also feststellen, „in dieser Situation hätte jeder stürzen können“, handelt es sich um einen extrinsischen Sturz.
Die meisten Stürze im Alter ereignen sich jedoch nicht in Situationen, die besondere Balanceakte erfordern, sondern bei ganz gewöhnlichen Alltagstätigkeiten, die der Mensch ein Leben lang viele Tausend Male ohne Sturz bewältigt hat. Durch verschiedenste alters- und krankheitsbedingte intrinsische Risikofaktoren haben sich seine Balance- und Gehfähigkeiten verschlechtert, seine Sturzgefährdung hat zugenommen.
Wie es um die lokomotorischen Fähigkeiten bestellt ist, kann durch einfach durchzuführende Tests ohne großen Aufwand festgestellt werden. Bei der Einschätzung der Sturzgefährdung ist jedoch grundsätzlich zu beachten, dass bei einem multifaktoriellen Geschehen wie dem Sturz nur selten ein einzelner Risikofaktor vorliegt. Je mehr Risikofaktoren aber zusammentreffen, um so höher wird die Sturzwahrscheinlichkeit (siehe Grafik).
Intrinsische Faktoren
Die Ursachen für Störungen der Lokomotion sind zahlreich und kommen in wechselnden Kombinationen vor. Einige wichtige Merkmale, die die Sturzforschung in wissenschaftlichen Untersuchungen als Sturzrisikofaktoren identifziert hat, sind nachfolgend aufgeführt:
- ein hohes Alter (> 80 Jahre), Hilfebedarf bei den täglichen Basisaktivitäten (ADL),
- allgemeine Kraftdefizite am Muskel- und Skelettsystem (häufig hervorgerufen durch körperliche Inaktivität), Probleme an den Füßen,
- Geh- und Balancestörungen mit Veränderungen des Gangbildes wie verlangsamte spontane Gehgeschwindigkeit, Trippelschritte, Störungen bei 360-Grad-Wenden, Stehenbleiben oder Gang-Unterbrechung, wenn der ältere Mensch während des Gehens angesprochen wird, erhöhte Körperschwankungen,
- Sehbeeinträchtigungen / -störungen (neben der Wahrnehmung der eigenen Körperstellung ist das Sehvermögen der zweitwichtigste Informationskanal im System der Haltungskontrolle) und Störungen des Lagesinns,
- kognitive Störungen, Depressionen, affektive Störungen, Demenzen (Patienten mit demenziellen Erkrankungen haben eine hohe Sturzgefährdung, wobei die Korrelation zwischen geistiger Leistungsminderung und Stürzen bzw. Frakturen besonders ausgeprägt ist, wenn die geistige Leistungsminderung in Kombination mit motorischer Unruhe auftritt), Angst vor Stürzen,
- Harninkontinenz (durch die Eile beim Aufsuchen der Toilette) und Nykturie (durch die häufigen Toilettengänge bei Nacht),
- Anzahl der chronischen Gesundheitsstörungen, niedriger Body Mass Index, Blutdruckabfall oder Schwindel, Erkrankungen, die mit veränderter Mobilität, Motorik und Sensibilität einhergehen (wie beispielsweise Parkinson, Multiple Sklerose, Apoplex, apoplektischer Insult, Polyneuropathie, Arthrose, Osteoporose, Krebserkrankungen) und schlechter Allgemeinzustand.
Extrinsische Faktoren
Die äußeren Faktoren werden in der Regel sowohl von professionellen Pflegekräften als auch vom Patienten selbst und seinen Angehörigen als Gefahrenquelle leichter erkannt und oft durch entsprechende Maßnahmen beseitigt. Bei ihrer Bewertung ist aber wiederum zu beachten, dass Stürze (fast) immer eine Verkettung von intrinsischen und extrinsischen Faktoren sind und diese Zusammenhänge die Handlungsgrundlage für die Prävention darstellen. Hier einige wichtige Aspekte:
Hilfsmittel zum Erhalt der Mobilität können das Sturzrisiko zwar mindern, aber nicht generell ausschalten. Menschen, die Gehhilfen benutzen, sind als potenziell sturzgefährdet einzustufen.
Ungeeignetes, wenig Halt gebendes Schuhwerk erhöht das Sturzrisiko, vor allem das Tragen von Slippern oder von Schuhen ohne Halteriemen.
Eindeutig beschrieben ist auch der Zusammenhang zwischen der Einnahme und den Auswirkungen von Medikamenten und einem erhöhten Sturzrisiko. Zu nennen sind hier vor allem Psychopharmaka, Sedativa / Hypnotika, Antiarrhythmika und Diuretika, deren Einsatz gerade bei älteren Menschen sehr häufig ist.
Extrinsische Faktoren im Wohnumfeld sind eine schlechte Beleuchtung, steile Treppen, mangelnde Haltemöglichkeiten, glatte Böden und eine Vielzahl von „Stolperfallen“ wie Teppichkanten, Türschwellen, herumliegende Gegenstände oder auch Haustiere.
Dabei scheint es eine Häufung der Stürze im Bereich Bad und Toilette zu geben, was mit den intrinsischen Faktoren Harninkontinenz und Nykturie zusammenhängen könnte. Ebenso sind Stürze auf der Treppe nicht selten.
Außerhalb von Räumen und Gebäuden stellen unebene Gehwege und Straßen sowie schlechte Wetterverhältnisse mit Glatteis und Schnee fast klassische extrinsische Faktoren dar.
Inwieweit Tages- und Jahreszeit Einfluss auf Sturzereignisse haben, lässt sich aufgrund wenig übereinstimmender Daten nicht sicher beurteilen.
Des Weiteren gibt es Hinweise darauf, dass Stürze nach einem Umgebungswechsel häufiger werden, und in Institutionen wie Krankenhäusern und Pflegeheimen scheinen Stürze in Zeiten mit weniger Mitarbeitern häufiger zu sein als in Zeiten mit guter personeller Besetzung. Allerdings ist die Datenlage zu diesen beiden Punkten ebenfalls spärlich.
Literatur: [1] Epidemiologie von Stürzen und sturzbedingten Verletzungen in Deutschland, 2012, Ch. Scheidt-Nave, J. Fuchs, RKI, E. Freiberger, FAU, K. Rapp, RBK; [2] Becker et al., 1999