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Fragebogen zum Versorgungsbedarf

Welche Form der Inkontinenz liegt vor?

Urin Stuhl Beides

Welche Art der Stuhlinkontinenz liegt vor?

Fester Stuhlgang Weicher Stuhlgang Schmier-oder Flüssigstuhl

Trinkmenge

Bis 1,5 L 1,5 –2,5 L Mehr als 2,5 L

Ausscheidungsmenge

Kleine Mengen Größere Mengen Komplette Blasenentleerung

Wie mobil ist die Person?

Mobil Eingeschränkt Im Rollstuhl Bettlägerig

Toilettengang

Selbstständig Mit Unterstützung Kein Toilettengang

Katheter

Ja Nein

Hautbild im Intimbereich

Keine empfindliche Haut Empfindliche Haut Hautirritationen

Relevante Erkrankungen bzw. Medikation oder ergänzende Informationen

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Um die Datenschutzbestimmungen einzuhalten, ist es unerlässlich, dass Patienten über die Übermittlung ihrer personenbezogenen Daten informiert werden und ihre ausdrückliche Zustimmung gegeben haben. Hiermit bestätigen Sie, dass der Patient ordnungsgemäß informiert wurde und der Erhebung und Übermittlung seiner personenbezogenen Daten an die PAUL HARTMANN AG zugestimmt hat.

Ich bestätige, dass der Patient über die Erhebung und Übermittlung seiner personenbezogenen Daten, insbesondere seiner Kontakt-und Gesundheitsdaten (Anamnesedaten), an die PAUL HARTMANN AG zum Zweck der Beratung und ggf. Produktlieferung mit Inkontinenzprodukten informiert wurde und seine Zustimmung hierzu erteilt hat.

Ich bin mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage einverstanden und akzeptiere die Datenschutzbestimmungen und Datenschutzregeln.

Hiermit stimme ich den Allgemeinen Geschäftsbedingungen zu. Unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen können Sie hier nachlesen.

Consent zur Lieferung der Musterbestellung?

Außerdem bin ich damit einverstanden, dass die Paul Hartmann AG meine vorgenannten personenbezogenen Daten (insbesondere meine Kontaktdaten, wie z.B. E-Mail-Adresse, Firmenanschrift und Telefonnummer) zum Zwecke der Zusendung von Informationen und Angeboten über Produkte und Dienstleistungen, insbesondere aus den Bereichen Desinfektion, Risk Prevention, Wundmanagement, Inkontinenz und unterstützenden Produkten (wie z.B. Wellness- oder Pflegeprodukte) per E-Mail oder Post für eine Kontaktaufnahme in diesem Zusammenhang nutzen darf.

Die Einwilligungen sind freiwillig und können jederzeit per Kontaktformular, per Brief an die PAUL HARTMANN AG oder durch Nutzung des in den E-Mails jeweils enthaltenen Links zum Präferenz-Center widerrufen werden. Nach erfolgtem Widerruf (soweit der Widerruf reicht) werden wir Ihre personenbezogenen Daten nicht mehr für den jeweiligen Zweck nutzen. Weiterführende Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten, insbesondere zu Ihren Rechten, können Sie jederzeit in unserer Datenschutzerklärung einsehen.

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