Warstwy kontaktowe jako uzupełnienie terapii podciśnieniowej - HARTMANN Polska

Leczenie ran - warstwy kontaktowe jako uzupełnienie terapii podciśnieniowej

28.05.2020

Tomasz Banasiewicz, Kazimiera Przała, Małgorzata Machucka

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Terapia podciśnieniowa to jedna z metod leczenia ranstosowana od lat 80. XX wieku. Sama zasada tej metody pozostaje do dziś niezmienna – jej podstawą jest urządzenie, które wytwarza podciśnienie, zazwyczaj
w regulowanym zakresie. Bezpośredni kontakt z raną zapewnia porowaty materiał, najczęściej gąbka poliuretanowa (rzadziej gąbka z alkoholu poliwinylowego lub gaza), ewakuowana zaś z rany wydzielina gromadzona jest w specjalnym, zaopatrzonym w system filtrów, zbiorniku. Mimo tej – wydawać, by się mogło
– technicznej prostoty i wielu lat stosowania, metoda ta ciągle ewoluuje.
Z jednej strony wciąż udoskonalane są urządzenia, zarówno wytwarzające próżnię, jak i same podciśnieniowe
opatrunki na rany. Z drugiej zaś ciągły rozwój tej metody leczenia ran możliwy jest dzięki lepszemu zrozumieniu mechanizmów jej działania i znalezienia dla niej nowych zastosowań lub też eliminacji istniejących ograniczeń.

Podstawowym mechanizmem działania terapii podciśnieniowej jest uzyskanie ujemnego ciśnienia nad całą powierzchnią rany. Dzięki wytworzeniu podciśnienia, uruchamianych zostaje szereg efektów biologicznych niezwykle korzystnych dla gojenia, takich jak:

  • ewakuacja wysięku, często zakażonego,
  • pobudzenie komórek układu immunologicznego w obrębie rany, co sprzyja eliminacji zakażenia,
  • pobudzenie proliferacji komórek naczyń krwionośnych, dzięki czemu rana staje się lepiej unaczyniona i dociera do niej więcej tlenu, co sprzyja gojeniu,
  • pobudzanie aktywności i migracji fibroblastów, co przyspiesza zmniejszanie wielkości rany
    i jej gojenie przez ziarninowanie[1].

Zastosowane podciśnienie z jednej strony działa bardzo korzystnie na sam proces leczenia rany, z drugiej jednak strony w niektórych przypadkach może prowadzić do potencjalnie niekorzystnych oddziaływań, które podzielić można na dwie grupy:

  1. Dotyczące rany, polegające na podrażnianiu ziarniny w obrębie rany, spowodowane zazwyczaj poprzez wnikanie proliferujących komórek rany do kanalików gąbki. Problem ten dotyczy przede wszystkim stosowania gąbki poliuretanowej (tzw. czarnej gąbki) oraz tzw. tkanek wrażliwych (jelito, nerwy, naczynia krwionośne).
  2. Dotyczące skóry wokół rany, związane z jej podrażnieniem/maceracją bezpośrednio przez materiał porowaty (gąbkę) lub wskutek interakcji skóry z folią adhezyjną.

Decydując się na stosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu ran, należy zawsze dążyć do minimalizacji tych negatywnych efektów. Możliwe jest to poprzez zastosowanie odpowiedniej techniki zakładania opatrunku podciśnieniowego (prawidłowego przygotowania rany idopasowania gąbki) oraz użycia właściwych warstw kontaktowych pomiędzy podciśnieniowym opatrunkiem, a raną i skórą. W literaturze fachowej brak jest jednoznacznych doniesieńczy rekomendacji stosowania tego typu warstwy ochronnej, jednakże doświadczenia osób stosujących na co dzień tę formę leczenia ran, w pełni potwierdzają skuteczność
i celowość używania tego typu warstwy pośredniej w przypadku szczególnie wrażliwych tkanek i narządów[2], czy też
w przypadku ran u dzieci i niemowląt[3]. W przypadkach ran, w obrębie których znajdują się szczególnie wrażliwe tkanki, przede wszystkim jelita i narządy jamy brzusznej (przy leczeniu podciśnieniem tzw. otwartego brzucha), należy bezwzględnie stosować specjalistyczne warstwy ochronne, czyli porowate folie nieadhezyjne dedykowane do położenia na powierzchnie narządów jamy brzusznej i znajdujące się w zestawach specjalistycznych (np. VivanoMed Abdominal, Hartmann AG). Uzyskanie odpowiedniej ochrony rany i skóry wokół możliwe jest jednak w zdecydowanej większości ran, poprzez zastosowanie prostszych, znacznie tańszych i bardziej dostępnych opatrunków, które można z powodzeniem łączyć z terapią podciśnieniową. Warunkiem do stosowania dodatkowej warstwy ochronnej jest przede wszystkim jej duża porowatość, która nie izoluje środowiska rany od uzyskanego podciśnienia. Odpowiedniej wielkości pory (puste przestrzenie opatrunku) są niezbędne, by z jednej strony uzyskać konieczne dla stosowanej metody podciśnienie, z drugiej zaś możliwość ewakuacji wysięku do gąbki i dalej kanistra lub warstwy chłonnej(w urządzeniach bez kanistra). Bardzo dobrym przykładem tego rodzaju
opatrunku na rany może być opatrunek silikonowy Atrauman® Silicone (Hartmann AG), który wykonany jest z siateczki z politereftalanu etylenowego (PET) stanowiącej materiał nośny, pokrytej żelem silikonowym (na bazie polidimetylosiloksanu). Żel silikonowy zapewnia brak traumatyzacji tkanek leżących pod opatrunkiem, jest szczególnie korzystny w przypadku delikatnej (zmienionej zapalnie) skóry oraz wrażliwej na dotyk (łatwo krwawiącej) ziarniny w ranie. Liczne pory w opatrunku (o średnicy 0,87 mm2) stanowią 21% powierzchni opatrunku, co zapewnia jego pełną przepuszczalność dla ewakuacji wysięku i zapewnienia efektywnego ujemnego ciśnienia.
W doświadczeniach własnych opatrunek ten był szczególnie przydatny w przypadku rozległych ran brzusznych i okolicy krocza[4].

Dodatkowy opatrunek pomiędzy gąbką stosowaną w terapii podciśnieniowej a raną może pełnić nie tylko rolę ochronną, ale również wspomagać gojenie poprzez działanie antybakteryjne[5]. Efekt taki można osiągnąć, stosując opatrunki siatkowe (perforowane), jak na przykład Atrauman® Ag (HARTMANN), który jest hydrofobową siatką poliamidową pokrytą srebrem metalicznym i impregnowany maścią na bazie trójglicerydów (tłuszczów obojętnych). W kontakcie
z płynami, na przykład wysiękiem z rany, dochodzi do uwalniania jonów srebra, ich łączenia się z białkami komórek bakteryjnych i ich dezaktywacji[6]. Oczywiście niezwykle istotna jest równowaga między skutecznością biobójczą w stosunku do patogenów a bezpieczeństwem stosowania, czyli brakiem efektu cytotoksycznego na komórki uczestniczące w procesach gojenia. Atrauman® Ag wykazuje wysoką skuteczność przeciwbakteryjną przeciwko licznym bakteriom gram-dodatnim i gram-ujemnym, w tym przeciwko szczepowi S. areus opornemu na metycylinę, z drugiej zaś strony charakteryzuje się niską cytotoksycznością, zachowując przy życiu 90% komórek – ludzkich keratynocytów linii HaCaT, co oceniane było w modelu doświadczalnym i potwierdzone w obserwacji klinicznej[7].

Zasada działania terapii podciśnieniowej, która prowadzi do stałej ewakuacji wysięku i jego przechodzenia przez opatrunek oraz warstwę pośrednią, wydaje się doskonale korelować z mechanizmem działania opatrunków antybakteryjnych, które działają niemalże jak filtr, dezaktywując obecne w wysięku i w obrębie rany bakterie. Opatrunki takie w doświadczeniach własnych stosowano przede wszystkim w przypadku rany zakażonej i wtórnych zmianach zapalnych skóry wokół rany. Ich stosowanie z jednej strony chroniło skórę przed podrażnieniem i mechanicznym oddziaływaniem gąbki, z drugiej zaś wspomagało leczenie infekcji. Na podstawie doświadczeń własnych, doświadczeń innych użytkowników terapii podciśnieniowej, jak i nielicznych jeszcze doniesień z literatury specjalistycznej można stwierdzić, iż stosowanie dodatkowej warstwy ochronnej w połączeniu z terapią podciśnieniową jest w pełni uzasadnione, a w niektórych przypadkach niemal niezbędne. Idealna warstwa pośrednia powinna:

  • być bezpieczna dla tkanek (szczególnie rany i skóry wokół),
  • nie przywierać do rany i opatrunku wtórnego, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia rany podczas zmiany opatrunku wtórnego oraz, co ważne, znacząco zmniejsza dolegliwości bólowe i dyskomfort przy zmianie opatrunku,
  • mieć dodatkowe właściwości wspomagające proces gojenia rany, np. antybakteryjne czy pielęgnacyjne,
  • ograniczać wrastanie ziarniny w opatrunek podciśnieniowy (gąbkę, gazę),
  • dzięki odpowiednio porowatej (siatkowej) strukturze być w pełni przepuszczalna dla wydzieliny i umożliwiać utrzymanie efektywnego ciśnienia w obrębie rany.[8]

Literatura:

[1] T. Banasiewicz i in., Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran – przegląd literatury i wieloośrodkowe doświadczenia własne, [w:] „Polski Przegląd Chirurgiczny” 2010; 82(10): 762-782.

[2] H. Birke-Sorensen i in., International Expert Panel on Negative Pressure Wound Therapy [NPWT-EP], Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer) –steps towards an international consensus, [w:] „Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery” 2011 Sep; 64 Suppl: S1-16, http://doi.org/10.1016/j.bjps.2011.06.001.

[3] S. Denzinger i in., Vacuum-assisted closure therapy in ureteroileal anastomotic leakage after surgical therapy of bladder cancer, [w:] „World Journal of Surgical Oncology” 2007 Apr 12; 5:41.

[4] A. Bobkiewicz i in., Management of enteroatmospheric fistula with negative pressure wound therapy in open abdomen treatment: a multicentre observational study, [w:] „International Wound Journal” 2016 Mar 22; http://doi.org/10.1111/iwj.12597.

[5] SL. Jeffery, [w:] „Journal of Wound Care” 2014 Aug; 23(8 Suppl): S3-14.

[6] AB. Lansdown, A review of the use of silver in wound care: facts and fallacies, [w:] „British Journal of Nursing” 2004 Mar; 13(6 Suppl): S6-19.

[7] K. Ziegler i in., Reduced cellular toxicity of a new silver-containing antimicrobial dressing and clinical performance in non-healing wounds, [w:] „Skin Pharmacology and Physiology” 2006; 19: 140-146.

[8] Terapia podciśnieniowa ran, T. Banasiewicz, M. Zieliński (red.), Wydawnictwo Termedia, Poznań 2015; ISBN: 978-83-7988-000-3.