Der GKV Spitzenverband beantwortet die wichtigsten Fragen der Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. l SGB V zu den Anforderungen an die Eignung von spezialisierten Leistungserbringern zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden.
Die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden im Bereich der häuslichen Krankenpflege wurde durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heilund Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG) vom 4. April 2017 neu geregelt. Die diesbezügliche Richtlinienänderung erfolgte zum 06.12.2019.
Die Rahmenempfehlungen sehen für die Übergangsfrist von zwei Jahren eine Kooperation mit einer entsprechend ausgebildeten fachlichen Leitung (Ausbildung Wundversorgung im Umfang von 168 UE) vor, wenn sich gleichzeitig die fachliche Leitung des Pflegedienstes noch in eben dieser entsprechenden Ausbildung befindet, um sich auf die Versorgung von Patientinnen oder Patienten mit chronisch schwer heilenden Wunden zu spezialisieren. (vgl. Abs. 7)
Kann diese externe fachliche Leitung mit entsprechender Ausbildung bei einem sonstigen
Leistungserbringer (z. B. Homecare-Unternehmen) angestellt/ tätig sein? Sofern Ja, existieren Differenzierungen, wer Kooperationspartner sein darf? Besteht für Pflegefachkräfte mit der Zusatzqualifikation Wunde die Möglichkeit, zu je 50% in einer spezialisierten Einrichtung sowie bei einem sonstigen Leistungserbringer tätig zu sein?
Gemäß § 6 Abs. 5 und Abs. 6 der Rahmenempfehlungen hat die verantwortliche Pflegefachkraft bzw. Fachbereichsleitung neben einer der dort genannten Grundqualifikationen eine Zusatzqualifikation im Umfang von 168 Unterrichtseinheiten im Bereich der Wundversorgung zu absolvieren. Die grundlegenden Inhalte der Zusatzqualifikation werden in den Rahmenempfehlungen geregelt. Eine Übergangsregelung zur Qualifikation der verantwortlichen Pflegefachkraft bzw. Fachbereichsleitung ist im § 6 Abs. 7 vorgesehen. Demnach kann ein bestehender Pflegedienst für eine Übergangszeit von 2 Jahren nach Inkrafttreten der Rahmenempfehlungen als spezialisierter Pflegedienst gelten, wenn die Leitungskraft noch nicht abschließend die in den Rahmenempfehlungen geregelten Anforderungen erfüllt. Voraussetzung ist, dass die Pflegefachkraft, die zukünftig die Leitungsaufgaben im Bereich Wundversorgung übernehmen soll, bereits die Zusatzqualifikation im Umfang von 84 Unterrichtseinheiten* für die an der Versorgung beteiligten Pflegefachkräfte abgeschlossen hat und sich in einer Weiterbildung zur Leitungskraft mit 168 Unterrichtseinheiten befindet. Zudem muss eine externe Pflegefachkraft, die die Anforderungen an die Qualifikation für Leitungskräfte vollumfänglich erfüllt, im Rahmen eines Kooperationsvertrages hinzugezogen werden. Weitere Anforderungen zu den Kooperationen regeln die Rahmenempfehlungen nicht, sodass auch keine weiteren Differenzierungen zu den möglichen Kooperationspartnern vereinbart wurden.
Gemäߧ 6 Abs. 4 bis 6 der Rahmenempfehlungen soll die verantwortliche Pflegefachkraft bzw. Fachbereichsleitung grundsätzlich in einem sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis stehen. Eine Teilzeitbeschäftigung der verantwortlichen Pflegefachkraft im Mindestumfang von 50 % einer Vollzeittätigkeit ist gemäߧ 1 Abs. 8 grundsätzlich möglich. Anforderungen an Nebentätigkeiten der verantwortlichen Pflegefachkraft bzw. Fachbereichsleitung, z.B. bei einem sonstigen Leistungserbringer, sehen die Rahmenempfehlungen nicht vor. Für die weiteren Details verweisen wir auf die entsprechenden Ausführungen der Rahmenempfehlungen.
* Leider ergibt sich aus der Antwort des GKV-SV auch eine Unstimmigkeit, so ist unklar, woher die Auffassung stammt, dass die fachliche Leitung bereits über eine 84 Stunden-Fortbildung verfügen muss. Die Nachfragen beim GKV-SV laufen. Über die Antwort werden wir Sie zeitnah informieren.
Gemäߧ 6 Nr. 16 der Rahmenempfehlungen kann eine Pflegefachkraft die Versorgung eigenverantwortlich übernehmen, sofern diese die Zusatzqualifikation in Höhe von 56 UE nachweisen kann.
Wie ist insgesamt die Aussage zu werten im Hinblick einer Gesamtzeit der Qualifizierung, denn innerhalb von weiteren zwei Jahren müssen demnach mindestens 5O% der Pflegefachkräfte die Qualifikation in Höhe von 84 UE absolviert haben und im Folgenden noch einmal erwähnter weiterer zwei Jahre einen Nachweis dieser Qualifikation erbringen?
Gemäß § 6 Abs. 9 der Rahmenempfehlungen haben alle Pflegefachkräfte, die eigenverantwortlich die fachpflegerische Versorgung übernehmen, neben einer der dort genannten Grundqualifikationen, eine Zusatzqualifikation im Umfang von 84 Unterrichtseinheiten im Bereich der Wundversorgung zu absolvieren. Die grundlegenden Inhalte der Zusatzqualifikation werden in den Rahmenempfehlungen geregelt.
§ 6 Abs. 16 sieht bezüglich dieser Anforderungen eine Übergangsregelung zur Qualifikation der an der Versorgung beteiligten Pflegefachkräfte bei bestehenden Pflegediensten vor. Demnach können die Voraussetzungen als spezialisierter Pflegedienst auch erfüllt sein, wenn zum Zeitpunkt des lnkrafttretens der Rahmenempfehlungen alle Pflegefachkräfte, die die Versorgung eigenverantwortlich übernehmen, eine Zusatzqualifikation im Bereich der Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden mit einem Umfang von 56 Unterrichtseinheiten nachweisen können; innerhalb von weiteren zwei Jahren sollen mindestens 50 Prozent der die Versorgung eigenverantwortlich durchführenden Pflegefachkräfte einen Abschluss nach den Regelungen der Rahmenempfehlungen (Zusatzqualifikation im Umfang von 84 Unterrichtseinheiten) haben. Innerhalb weiterer zwei Jahre müssen alle die Versorgung eigenverantwortlich durchführenden Pflegefachkräfte diese Qualifizierung nachweisen.
Fallkonstellation: Eine Patientin oder ein Patient wird von einem spezialisierten Leistungserbringer versorgt. Im Verlauf der Versorgung wird ein Umzug in eine stationäre Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) nötig.
Wird dieser Patient dann auch in der stationären Pflegeeinrichtung von besagtem spezialisiertem Leistungserbringer weiterversorgt und kann die Leistung von diesem abgerechnet werden?
Die HKP-Richtlinie des G-BA sieht im § 1 Abs. 6 vor, dass für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht (z.B. Pflegeheimen), häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden kann. Gemäß § 43 Abs. 2 SGB XI i. V. m.§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGB XI beinhalten die Leistungen der vollstationären Pflege auch die Aufwendungen für die medizinische Behandlungspflege. Der Anspruch auf medizinische Behandlungspflege besteht in dem Fall gegenüber der vollstationären Pflegeeinrichtung. Folglich enthalten die Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V für die von Ihnen geschilderte Konstellation keine Regelungen.
Eine Pflegedienstleitung sowie eine Pflegefachkraft benötigen eine Zusatzqualifikation. Gibt es eine Definition zur strukturierten Einarbeitung, bspw. nach einem Qualitätsstandard?
Die Rahmenempfehlungen stehen keine Definition für eine strukturierte Einarbeitung vor.
Die HKP-Richtlinie beschreibt unter der Leistungsbeschreibung Nr. 31 und Nr. 31 a, dass eine Wunde nach 12 Wochen als chronisch gilt. Gemäß der 53-Leitlinie „Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz" wird die chronische Wunde als Jene Wunde definiert, die keine Abheilung innerhalb von 8 Wochen erfährt. Versorgende von Wunden werden auch dahingehend geschult.
Wie kann ein spezialisierter Leistungserbringer davon ausgehen, dass seine Versorgung zu einer chronischen Wunde von Woche 8 an korrekt abgerechnet wird, wenn die HKP Richtlinie auf 12 Wochen verweist?
Der G-BA hat das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden in der HKP-Richtlinie geregelt. Ausweislich der Tragenden Gründe zum Beschluss über die Änderung der HKP-Richtlinie zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden kann die Leistungsziffer 31 a verordnet werden, wenn eine behandlungsbedürftige Wunde, bei der ein Wundverband indiziert ist, voraussichtlich nicht innerhalb von maximal zwölf Wochen nach Wundentstehung unter fachgerechter Therapie Heilungstendenzen zeigt( .. ). Ist bei einer neu aufgetretenen Wunde hinreichend deutlich, dass die Wunde nicht innerhalb von 12 Wochen abheilen wird und eine Entwicklung zu einer chronischen und schwer heilenden Wunde trotz leitliniengerechter Therapie nicht abgewendet werden kann, können Leistungen nach Nr. 31 a verordnet werden. Eine vorherige Verordnung von Leistungen nach Nr. 31 ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Für die weiteren Details verweisen wir auf den Beschluss des G-BA vom 15.08.2019 sowie die Tragenden Gründe.
Ist ein Informationsportal o. A. vorgesehen, über das informiert wird zu bspw. Adressen spezialisierter Leistungserbringer für die Versorgung von Patientinnen oder Patienten mit chronischen und schwer heilenden Wunden?
Die Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V sind in den Versorgungsverträgen nach § 132a Abs. 4 SGB V zugrunde zu legen. Diese Verträge werden von den Krankenkassen mit geeigneten Leistungserbringern geschlossen. Da der GKV-Spitzenverband kein Vertragspartner nach § 132a Abs. 4 SGB V ist, liegen uns keine Informationen zu zugelassenen spezialisierten Leistungserbringern zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden vor. Die Krankenkassen der betroffenen Versicherten beraten gerne zu geeigneten Leistungserbringern. Derzeit wird von den Krankenkassen geprüft, ob bestehende
Informationsportale angepasst werden können.
Werden aufgrund der hohen Qualitätsanforderungen die Vergütungen für die spezialisierten Leistungserbringer pauschal angepasst oder erfolgt die Anpassung individuell?
Nach § 132a Abs. 4 SGB V schließen Krankenkassen und Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege Verträge. Inhalt der Verträge sind auch Regelungen zu der Vergütung der jeweiligen Leistung. Da der GKV-Spitzenverband selbst kein Vertragspartner ist, liegen uns zu der Vergütung bzw. geplanten Vergütungsanpassungen für spezialisierte Leistungserbringer keine Informationen vor.
Haben zwei Leistungserbringer ggf. gleichzeitig bei einem/r Patient:in einen Versorgungsauftrag, d. h. ein spezialisierter Leistungserbringer zur Wundversorgung gemäß der hier genannten Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V und ein Pflegedienst für die weitere pflegerische Leistung nach SGB XI?
Die Versorgung von Versicherten mit chronischen und schwer heilenden Wunden soll durch spezialisierte Leistungserbringer erfolgen. Ein spezialisierter Leistungserbringer kann ein spezialisierter Pflegedienst oder eine spezialisierte Einrichtung außerhalb der Häuslichkeit (sog. Wundzentrum) sein.
Verweis auf die Ausführungen in den Tragenden Gründen des Beschlusses des G-BA vom 15.08.2019 (vgl. 2.2.4.3):
„Ferner wird geregelt, dass wenn im Rahmen der häuslichen Krankenpflege ein spezialisierter Leistungserbringer an der Versorgung beteiligt ist (siehe Nr. 31 a), die Wundversorgung ausschließ/ich durch diesen Leistungserbringer zu erfolgen hat. Dadurch sollen Versorgungsbrüche ausgeschossen und die Versorgung aus einer Hand gewährleistet werden. Die übrigen Leistungen der häuslichen Krankenpflege, die nicht die Wundversorgung betreffen, können auch durch andere Pflegedienste erbracht werden. Voraussetzung ist, dass ein enger Informationsaustausch und eine enge Abstimmung der beteiligten Pflegedienste / Leistungserbringer untereinander als auch mit der verordnenden Arztin oder mit dem verordnenden Arzt erfolgt. Die Beteiligten haben dies sicherzustellen, um das bestmögliche Versorgungsniveau zu ermöglichen“.
Wie ist in diesem Fall die Schnittstelle in der a) Versorgung b) Verantwortlichkeit c) Vergütungsform geregelt?
Hierzu verweisen wir auf unsere Antworten zu den Fragen 7 und 8.
Wie ist damit umzugehen, sofern Patient:innen einen gewohnten Pflegedienst beibehalten möchten (Patient:innenwahlrecht), sich dieser Pflegedienst jedoch nicht spezialisiert hat?
Diese Konstellationen sind im Einzelfall mit der zuständigen Krankenkasse zu erörtern.
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