Ve zdravotnictví vládne přesvědčení, že pokud do něj začne téct více peněz a jeho podíl na HDP se přiblíží německému, tak budeme mít po problémech. Je to zásadní omyl.
Zlatý déšť bez systémových změn zdravotnictví nespasí, právě naopak. Vyzkoušeli jsme si to v roce 2006. Poslanec David Rath a senátor Tomáš Julínek prosadili ve svých komorách skokové navýšení platby za státní pojištěnce. Miliardy navíc v systému jen zasyčely, stabilizace nenastala, jen náklady zdravotnictví začaly stoupat rychleji než jeho příjmy. Hospodářská krize ho pak poslala na pět let do deficitu.
Systém je potřeba reformovat. Máme přitom zajímavou laboratoř, kde se dá otestovat většina potřebných kroků. Jsou to prakticky všechny malé nemocnice. Pojďme se na něj podívat detailněji.
Tak kde je vlastně problém
Do chodu regionálních nemocnic se promítají hlavní problémy, se kterými se zdravotnictví potýká. Pokud se jejich situace nezačne rychle řešit, přestane být strašení zhoršenou dostupností péče jen účelově vyvolávaným bubákem.
Potíže nemocnic se odvíjejí od nedostatku personálu a jeho složení, zastaralé organizace práce a vnitřní struktury nemocnic, nedostatků v mimonemocniční péči, nepropojení se sociální oblastí a malého zapojení občanů. Ovšem hlavním problémem jsou, jak taky jinak, peníze. Protože platí, že co platíš, to taky dostaneš.
Současný způsob financování nepodporuje adaptaci nemocniční péče na potřeby obyvatel a vývoj medicíny. Není spravedlivý a vedle potřebné, byť zatím nedostatečné, centralizace specializované péče nadměrně centralizuje tu běžnou. Pro budoucnost nic moc, zkuste za takových podmínek realizovat dlouhodobou investici!
Stěží uvěřitelné absurdity
Asi každý ví o tom, že za stejné úkony dostávají nemocnice rozdílné úhrady. Lze o tom diskutovat týdny, rozumím všemožným argumentům, ale věřte mi: není to logické, není to ospravedlnitelné a je to dlouhodobě špatně. Stačí se zeptat všech lidí, kteří mají regionální nemocnice na starosti.
Ovšem tím zjevné chyby ve finančním systému nekončí. Úhradové vyhlášky jsou schvalovány na roční bázi. Jak tedy chcete plánovat dlouhodobé fungování? Navíc máte po léta rozpočet, který vás motivuje pracovat trochu méně než v předchozím roce.
A kapitolou samou pro sebe je DRG Restart. Je fajn, že chceme nahradit cizácký klasifikační systém IR DRG naším dokonalým národním CZ-DRG, jen nevím, proč ten první a pět let neudržovaný systém stále slouží k rozdělování peněz nemocnicím, a ten druhý se stále ladí, ale bez jasné implementační strategie.
Zdravotníků je málo a bude hůř
Na chvíli opusťme systémové nastavení financování, neboť akutním problémem nemocnic je personál. Oproti průměru EU máme sice o 23 lékařů na 100 tisíc obyvatel více, ale není to vidět. Máme o polovinu více specialistů, o 11 % méně praktických lékařů a hlavně cca o polovinu více kontaktů pacient – lékař než v zemích unie.
Pokud máte ve velkých městech pocit, že to může být problém, pak věřte, že malé nemocnice mají násobně větší potíže. Významným dílem se na nich podílí i rozsah přesčasové práce, která se v našich nemocnicích provádí. Ta byla tradičně vítaným a důležitým zdrojem příjmu lékařů, ale když už není, kdo by sloužil, tak končí legrace.
Obecně řečeno platí, že lékaři pracují často tam, kde by nemuseli, dělají i to, co nemají, nesdílejí informace a péče je celkově nekoordinovaná. U sester je situace ještě vážnější – je jich opravdu málo a navíc je smutným faktem, že vysokoškolsky vzdělané sestry nemají odpovídající uplatnění.
Pojďme se však vrátit k malým nemocnicím, protože chybějící personál se týká i všech ostatních a je to samostatné téma. Využil bych jedné teze Pavla Hroboně, který říká: „Nedostatek personálu není plně řešitelný ani zvyšováním platů, ani zvyšováním počtu studentů. Nutné jsou změny v organizaci práce a struktuře poskytovatelů.“
Přežijí všechny malé nemocnice?
Postupně všechny země světa mění organizaci nemocniční péče. Pavel Hroboň ve své analýze zmiňuje tři úrovně řízení péče:
1. Národní nemocniční „master plán“ – neboli určení nemocnic poskytujících neodkladnou péči v nepřetržitém provozu, a to obvykle na dvou úrovních specializace.
2. Doplnění této sítě pohotovostmi často, za účasti praktických lékařů, které jsou schopny poskytnout akutní péči bez hospitalizace, případně pacienta převést po stabilizaci tam, kde ho budou léčit.
3. Ostatní nemocnice musí získat novou roli. Obvykle se stávají komunitními nemocnicemi, které poskytují běžnou péči s významným přesahem do ambulantní oblasti.
Příkladem je Dánsko, které začalo systém reformovat v roce 2005. Tehdy mělo 49 nemocnic poskytujících neodkladnou péči, tedy 1 na 110 tisíc obyvatel. V příštím roce jich bude mít jen 21, tedy jednu na 270 tisíc obyvatel. Síť neodkladné péče zahušťují ambulantní pohotovostní centra a dostupnost potřebné péče zajišťuje Zdravotnická záchranná služba.
Je zřejmé, že taková změna systém zlevní a zároveň alokuje chybějící zdroje lépe a ve prospěch pacientů.
Jsme vůbec připraveni na změny?
Ne. Více než za dvacet let se nám nepovedlo zavést funkční DRG, a to právě proto, že jeho správa a údržba nebyla vyvedena z přímé politické kontroly. Výsledkem historických manipulací je dnešní rozpočtový systém, opírající se o již pátým rokem neudržované IR DRG, který motivuje nemocnice pracovat o trochu méně než v roce předešlém a velmi rozdílně platí za poskytnutí stejné péče.
Způsob, jakým je akutní lůžková péče po léta financována, vede k rozvírání nůžek mezi rovnými a rovnějšími a zmenšuje šanci na rychlou nápravu. Následkem je, že vedle potřebné a stále ještě nedostatečné centralizace specializované péče je centralizována i ta běžná.
Nejen, že to zbytečně zvyšuje náklady zdravotních pojišťoven, ale současně to ohrožuje samotnou existenci malých nemocnic, které se stávají stále více závislé na podpoře svých zřizovatelů. Do nemocnic, které balancují na hraně existence, se noví zaměstnanci nehrnou a ti stávající si nechávají za své setrvávání pořádně zaplatit. A bludný kruh se uzavírá.
Ještě stále máme šanci se z něj dostat standardním zavedením DRG, během pětiletého období sjednotit základní sazby a to, co se do něj nevměstná, dorovnávat veřejně známým příplatkem. Spuštění DRG není jednorázovým úkonem, ale procesem, ve kterém DRG mění strukturu a organizaci péče, a ta zpětně zase nastavení základních parametrů DRG.
Ale to stále nestačí
Změny v podobě akutní lůžkové péče by měly být podpořeny přesunem části operativy do ambulantního režimu. Zatímco v Evropě je 60 % výkonů prováděno v tomto uspořádání, u nás se pohybujeme těsně nad hranicí 10 %.
Všechno musí být navíc zarámováno daleko aktivnějším přístupem zdravotních pojišťoven, které mají lidem zajistit kvalitní péči hospodárným způsobem.
Současný hybrid státního a veřejného zdravotnictví nepřeje ani dobrému řízení a úspěšnost manažerů se odvíjí od jejich schopnosti si udržet přízeň chlebodárců. A přiznejme si, že to není vždy identické s potřebami svěřené instituce.
Dočkají se malé nemocnice reformy?
Dánský příklad je nám opravdu ještě příliš vzdálený. Proto se vraťme do reality a pojďme si říct, za jakých podmínek mají malé nemocnice budoucnost.
Bezesporu je nezbytná férová úhrada na výkony, racionalizace struktury péče, vyšší univerzalita lékařů, zvýšení atraktivity sesterské profese, lepší organizace péče, její provázanost jejich jednotlivých úrovní a vyrovnání podmínek se sociální sférou. A jako poslední podmínku lze zařadit prosazení eHealth.
Pojďme zavést akutní změny a zároveň pojďme rychle debatovat o velké změně organizace péče. Změny nejsou hrozbou, naopak jsou jedinou cestou, jak udržet dostupnou a kvalitní péči skutečně pro všechny obyvatele České republiky.
MUDr. Pavel Vepřek
člen představenstva
Nemocnice Plzeňského kraje a. s.
Jak se změnila nemocnice v Traffordu
Případová studie
Trafford General byl typickou menší nemocnicí. Dnes poskytuje pohotovostní služby v režimu 16/24, denní chirurgii, včetně ortopedie a integrované služby zaměřené zejména na starší populaci.
Služby poskytované před změnou
Jde o spádovou oblast pro 100 tisíc lidí. Celkem 112 tisíc ambulantních návštěv za rok, z toho 58 tisíc akutních ambulantních návštěv, pět tisíc plánovaných hospitalizací a 8 tisíc akutních hospitalizací, ovšem méně než 1 akutní operace denně. Pouhých 93 pacientů na JIP (200/rok je doporučené minimum).
Klíčové prvky nového modelu
Pohotovost funguje od 8:00 do 20:00 s možností příjmu na interní intermediární lůžka. Nemocnice zajišťuje jednodenní chirurgii, Centrum ambulantní a jednodenní ortopedie a rehabilitační následnou péči. Multidisciplinární komunitní péče vedená sestrami je zaměřená na chronické nemoci (včetně domácí i. v. terapie a sledování pacientů s chronickým srdečním selháním).
Zdroj: Pavel Hroboň, prezentace, září 2019